手术协议书
在当今社会生活中，协议起到的作用越来越大，协议协调着人与人，人与事之间的关系。那么协议的格式，你掌握了吗以下是小编为大家整理的手术协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。
手术协议书1
姓名______性别___年龄_____科室_____床号____住院号________
尊敬的患者：
您因____________________________________就诊，初步诊断/临床诊断为___________________________，拟进行______________________________________________手术以期达到______________________________________________的目的和预期效果。
该手术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的'，但也具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请认真阅读下文，慎重考虑是否就收该手术。
□ 1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；
□ 2、心血管意外，心跳呼吸骤停；脑血管意外；
□ 3、损伤颈总动脉大出血，需输血甚至危及生命；
□ 4、损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺、迷走神经、臂丛神经；
□ 5、损伤淋巴导管、胸膜顶、交感神经，膈神经等周围组织器官；
□ 6、甲状腺癌联合根治术可能切除：胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经，耳大神经等；
□ 7、术后呼吸困难，窒息，必要时行气管切开；
□ 8、手术部位大出血：伤口感染、裂开；
□ 9、呃逆，呛咳，肺部感染；
□ 10、应激性消化道溃疡；
□ 11、心脑肾功能损伤；
□ 12、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下、甲亢危象；
□ 13、术区皮肤感觉减退、麻木；皮瓣坏死等；
□ 14、由于目前医疗水平或者检查结果的局限性，可能出现意料不到的并发症；
□ 15、一旦出现并发症，可能加重病情，造成住院时间延长，住院费用增加，有些需要再次手术，严重时可造成病人死亡；
□ 16、手术后肿瘤有局部复发、颈部淋巴结转移或远处转移的肯能；
□ 17、视手术后病理结果及临床检查结果决定是否做进一步的放疗、化疗或其他治疗；
□ 18、其他无法预知的意外和风险；
□ 19、如不同意实施该手术的风险：
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。
患方意见：
我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共__项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意接受该手术，并愿意承担相应风险和费用。
患方签字人：与患者关系：
住址：电话：日期：年月日时分
医师：日期：年月日时分
手术协议书2
1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；
2．术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指；
3．术中血管损伤广泛，需行静脉移植；
4．术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合；
5．术后发生血管危象，需再次手术探查；
6．术后再植指体坏死，需要二期手术切除；
7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；
8．术后再植指体并发骨髓炎；
9．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良；
10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良；
11．术后骨折延迟愈合或不愈合；
12．术后再植指外观差；
13．止血带及尿管并发症出现；
14．其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。
手术协议书3
姓名：年 龄：
生 育 史：继往病史：
药物过敏史：术前诊断：
全身麻醉下人工流产术（无痛人流）是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术，是妇女在意外怀孕后的一种补救措施，该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术手术时的疼痛，但现有的医疗技术手段不能完全避免，在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可能出现手术、麻醉意外风险。
一、无痛人流术可能发生的并发症有：
1、 人工流产并发症：术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合症、子宫穿孔成术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。
2、 麻醉并发症：麻醉意外（呼吸、心跳骤停，药物过敏性休克，心肝肾等脏器严重损害）。
3、 术中、术后出现恶心、呕吐，偶尔导致窒息。
4、 术后病人躁动，苏醒延迟。
5、 其它难以预料的手术和麻醉并发症。
二、为了减少麻醉并发症的`发生，要求您须做到如下几点：
1、 请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。
2、 如实提供相关病史，包括有无严重器质性疾病等。
三、术后注意事项：
1、术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。
2、麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。
3、麻醉后3小时内不宜进食，哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。
4、麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。
5、 其它：
本人自愿要求进行无痛人流术，对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解，并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。
患者和（或）家属签字： 医生（妇产科或麻醉科）签字：
日 期： 日 期：
手术协议书4
患者姓名________性别______年龄______ 住址_______ ____________
人工流产是孕早期人为终止妊娠的.一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。
1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。
2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。
3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。
4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。
5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。
6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。
7、医嘱：
（1）注意休息，增加营养。
（2）避孕、禁房事一个月。
（3）禁盆浴、游泳一个月。
（4）口服抗生素预防感染。
（5）在术后宜常规复诊。
________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。
电话：
家庭住址：
年 月 日
手术协议书5
姓名：______________
性别：______________
年龄：______________
电话：______________
住址：______________
手术名称：______________
日期：______________
（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1—3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的.一切并发症）
（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：______________医生签字：______________
日期：______________日期：______________
手术协议书6
主人姓名：_________
日期：_________
宠物姓名：_________
品种：_________
性别：_________
年龄：_________
毛色：_________
体重：_________
病历(案)号：_________
操作名称：_________
宠物必须在_________日后带回本院拆线/检查
我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的.操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。
主人(或监护人)签字：_________
日期：_________
动物最后进食的时间：_________
紧急情况时的联系电话：_________
单位：_________
住宅：_________
手机号码：_________
手术协议书7
1,发生麻醉意外(心跳、呼吸骤停等)可能；
2,肿瘤侵犯范围大，术中分离时可能损伤重要血管，神经，肌腱或肌肉而导致术后感觉或运动功能障碍，也有可能切除；
3，因肿瘤侵犯或手术中无法保留重要血管、神经，需变更手术方案，改行截指/肢手术；
4，良性骨肿瘤术中取自体骨植骨，术后植骨不愈合或骨坏死吸收可能；
5，恶性骨肿瘤术中截指/肢，术后放化疗可能；
6，作灭活骨固定的内固定物松动、折断，可能加强外固定或改变进路手术固定。
7，手术后有可能发生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；
8，灭活骨断端愈合时间长，不愈合、成角畸形，假关节形成，患指/肢功能恢复不满意；
9，术后患指/肢局部可能肿瘤复发，需再次手术；
10，肿瘤复发或远端转移，再手术机会少，化疗、放疗以缓解症状。
11，恶性骨肿瘤易发生转移，预后差，器官衰竭死亡可能
对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。
受术者姓名：xx
病人或家属（请注明关系）：xx
手术医师：xx
20xx年xx月xx日
手术协议书8
科别：_____________
床号：_____________
住院号：___________
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
入院日期：_________
手术日期：_________
术前诊断：手术必要性。
拟施手术：_________。
麻醉方式：_________。
术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。
1、麻醉意外。
2、术中可能出现的意外及并发症。
（1）术中出血，严重者休克乃至死亡。
（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。
（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。
3、术后可能出现的并发症。
（1）戳孔感染。
（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。
（3）胆漏、肠瘘等。
（4）粘连性肠梗塞。
4、术中术后诱发隐匿性疾病。
5、其他。
以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。
家属签名及与病人关系：_______ 意见：___________
病员签名：___________________ 意见：____________
医师签名：___________________
手术协议书9
1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。
2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植。
3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。
4、术后发生血管危象，需再次手术探查。
5、术后手指坏死，需要二期手术切除。
6、术后伤口感染。
7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。
8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。
9、术后手指外观差。
10、术后骨折延迟愈合或不愈合。
11、止血带及尿管并发症出现。
12、其他难以预测的不良意外情况发生。
手术协议书10
甲方：_________
乙方：_________
由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：
1．对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。
2．对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。
3．紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的`宠物，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。
4．对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧（这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验）。
5．由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。
6．区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。
7．其他偶发的病变。
万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。
我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。
品种：______________
体重：_______k
年龄：_______
主人：___________同意进行麻醉。
麻醉师签字：___________
_______年____月_____日
手术协议书11
1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。
2、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。
3、术后发生血管危象，需再次手术探查。
4、术后手坏死，需要二期手术切除。
5、术后伤口感染。
6、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。
7、神经损伤,术后恢复差，手指感觉功能恢复不良。
8、止血带及尿管并发症出现。
9、其他难以预测的不良意外情况发生。
对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。
受术者姓名：xx
病人或家属（请注明关系）：xx
手术医师：xx
20xx年xx月xx日
手术协议书12
人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的.并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：
1、吸宫不全；
2、子宫穿孔、出血；
3、空吸、漏吸；
4、宫腔感染、继发不孕；
5、人工流产综合症；
6、羊水栓塞、气体栓塞；
7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；
8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等；
9、其他意外。
对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。
受术者姓名： 病人或家属（请注明关系）：
手术医师：
年 月 日
手术协议书13
手术动物名：
品种：
价格：
需要手术的名称：
手术时间：
主刀医生：
一、手术过程中可能出现的意外
由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的.敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险。
现就剖腹产手术需要强调的是：
1.麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。
2.术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。
3.由于各种病史（心脏病等），导致手术过程中的休克以及死亡。
4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。
5.重大脏器衰竭，导致休克死亡。
6.水和电解质紊乱造成休克死亡。
7.术后护理不当，造成严重感染，最后导致死亡。
8.由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失（不孕等）
9.由于难产合并其他严重感染，不宜做手术，而犬主人强烈要求做，最后造成死亡者。
10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。
二、双方承担的责任
由于上述各种原因会造成严重的后果，现就医院和犬主人承担的责任描述如下：
1.犬主人应承担所有的医疗费用。
3如出现第十条所述情况的：手术过程中由于医生重大失误（用药错误等）造成死亡。医院按犬价格的120％给于犬主人赔偿。
4.如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断，且病犬在24小时死亡的。医院按犬价的20％给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承担。
5.如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的，医院不承担任何责任。由犬主人自己承担。
6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的，医院按犬价格15％给予犬主人赔偿。
犬主人盖章（签字）：_________ 医院盖章（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点：_____________ 签订地点：_____________
附：收费标准
1．手术前剪毛消毒30.00元/每次；2．术前预防性止血15元/每次；3．全身麻醉80/每次；
4．局部麻醉40/每次；5．基本手术费200.00元/每次；6．手术缝合线（可吸收性）30.00元/根；7．其他收费：每剖出一个胎儿，手术费加30.00元；8．手术风险费：按犬价10％收取；9．术后护理费：平均每天80.0元。（一般7天）。
手术协议书14
1，术中麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克
2，术中解剖分离时损伤相应血管神经等
3，术中发现解剖变异，需要延长手术切口或改变皮瓣切取范围，延长手术时间
4，术中根据具体情况，更改手术方式
5．术后发生血管危象，需再次手术探查；
6，术后伤口感染，皮瓣部分坏死，伤口愈合延迟或不愈合
7，术后皮瓣全部坏死，需二次手术（植皮或二次皮瓣移植）
8，术后皮瓣色素沉着，外形臃肿，外观欠佳，需再次手术整形
9，术后皮瓣感觉恢复差，皮肤不耐磨
10，供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死
11，供区形成疤痕，影响外观，感觉过敏，疼痛，疤痕挛缩影响供区功能
12，带蒂皮瓣术后3周左右需行断蒂手术
手术协议书15
1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的`应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。
6．术中可能根据情况改变手术方案。
7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口
延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。
8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。
9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。
10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。
11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。
12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。
14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。
15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
16．不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。
17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。
18．内植物属自费范围。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。
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