手术协议书

时间:2024-07-24 10:12:04 协议书 我要投稿

手术协议书

  在当今社会生活中,协议起到的作用越来越大,协议协调着人与人,人与事之间的关系。那么协议的格式,你掌握了吗以下是小编为大家整理的手术协议书,仅供参考,欢迎大家阅读。

手术协议书

手术协议书1

  姓名______性别___年龄_____科室_____床号____住院号________

  尊敬的患者:

  您因____________________________________就诊,初步诊断/临床诊断为___________________________,拟进行______________________________________________手术以期达到______________________________________________的目的和预期效果。

  该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的',但也具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否就收该手术。

  □ 1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);

  □ 2、心血管意外,心跳呼吸骤停;脑血管意外;

  □ 3、损伤颈总动脉大出血,需输血甚至危及生命;

  □ 4、损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺、迷走神经、臂丛神经;

  □ 5、损伤淋巴导管、胸膜顶、交感神经,膈神经等周围组织器官;

  □ 6、甲状腺癌联合根治术可能切除:胸锁乳突肌,颈内静脉,副神经,耳大神经等;

  □ 7、术后呼吸困难,窒息,必要时行气管切开;

  □ 8、手术部位大出血:伤口感染、裂开;

  □ 9、呃逆,呛咳,肺部感染;

  □ 10、应激性消化道溃疡;

  □ 11、心脑肾功能损伤;

  □ 12、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下、甲亢危象;

  □ 13、术区皮肤感觉减退、麻木;皮瓣坏死等;

  □ 14、由于目前医疗水平或者检查结果的局限性,可能出现意料不到的并发症;

  □ 15、一旦出现并发症,可能加重病情,造成住院时间延长,住院费用增加,有些需要再次手术,严重时可造成病人死亡;

  □ 16、手术后肿瘤有局部复发、颈部淋巴结转移或远处转移的肯能;

  □ 17、视手术后病理结果及临床检查结果决定是否做进一步的放疗、化疗或其他治疗;

  □ 18、其他无法预知的意外和风险;

  □ 19、如不同意实施该手术的风险:

  在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治。

  患方意见:

  我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共__项)内容。经慎重考虑,我同意/不同意接受该手术,并愿意承担相应风险和费用。

  患方签字人:与患者关系:

  住址:电话:日期:年月日时分

  医师:日期:年月日时分

手术协议书2

  1.麻醉意外,心跳、呼吸骤停,药物过敏性休克;

  2.术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件,需截指;

  3.术中血管损伤广泛,需行静脉移植;

  4.术中需要缩短骨质,必要时可能作关节融合;

  5.术后发生血管危象,需再次手术探查;

  6.术后再植指体坏死,需要二期手术切除;

  7.术后伤口感染、化脓,伤口不愈合或延迟愈合;

  8.术后再植指体并发骨髓炎;

  9.术后神经恢复差,手指感觉功能恢复不良;

  10.术后肌腱粘连,手指运动功能恢复不良;

  11.术后骨折延迟愈合或不愈合;

  12.术后再植指外观差;

  13.止血带及尿管并发症出现;

  14.其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。

手术协议书3

  姓名:年 龄:

  生 育 史:继往病史:

  药物过敏史:术前诊断:

  全身麻醉下人工流产术(无痛人流)是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术,是妇女在意外怀孕后的一种补救措施,该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术手术时的疼痛,但现有的医疗技术手段不能完全避免,在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可能出现手术、麻醉意外风险。

  一、无痛人流术可能发生的并发症有:

  1、 人工流产并发症:术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合症、子宫穿孔成术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

  2、 麻醉并发症:麻醉意外(呼吸、心跳骤停,药物过敏性休克,心肝肾等脏器严重损害)。

  3、 术中、术后出现恶心、呕吐,偶尔导致窒息。

  4、 术后病人躁动,苏醒延迟。

  5、 其它难以预料的手术和麻醉并发症。

  二、为了减少麻醉并发症的`发生,要求您须做到如下几点:

  1、 请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

  2、 如实提供相关病史,包括有无严重器质性疾病等。

  三、术后注意事项:

  1、术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

  2、麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。

  3、麻醉后3小时内不宜进食,哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。

  4、麻醉只能使手术中患者舒适无痛,但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。

  5、 其它:

  本人自愿要求进行无痛人流术,对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解,并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

  患者和(或)家属签字: 医生(妇产科或麻醉科)签字:

  日 期: 日 期:

手术协议书4

  患者姓名________性别______年龄______ 住址_______ ____________

  人工流产是孕早期人为终止妊娠的.一种方法,属宫腔操作,在实施过程中可能会出现下列并发症,且与个体因素有关,其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%,宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常(如流产、早产、胎死宫内等)。

  1、人工流产综合症:常在手术过程中发生,症状可轻可重,表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗,重者发生休克。

  2、宫腔组织残留:如妊娠天数少,着床晚或位于宫角,引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫,使操作带来一定困难,即可造成组织残留,如组织残留可影响子宫收缩致出血,感染等,须再次刮宫。

  3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血,必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕,多次宫腔操作史者,子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。

  4、大出血:子宫肌瘤合并妊娠,畸形子宫,宫腔组织残留过多过大发生机化,过期流产,葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。

  5、宫颈或宫腔粘连:人工流产为负压吸引器操作,术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜,有生殖器炎症存在或术后感染,易发生。人流次数越多,发生率越高。

  6、不孕症:少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连,内膜损伤过度,以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。

  7、医嘱:

  (1)注意休息,增加营养。

  (2)避孕、禁房事一个月。

  (3)禁盆浴、游泳一个月。

  (4)口服抗生素预防感染。

  (5)在术后宜常规复诊。

  ________上述情况,_______手术,请病人或家属签字____________。

  电话:

  家庭住址:

  年 月 日

手术协议书5

  姓名:______________

  性别:______________

  年龄:______________

  电话:______________

  住址:______________

  手术名称:______________

  日期:______________

  (一)由于各人审美观的不同,医师虽尽了努力,仍会不能满足各自的要求,也可能出现不理想及并发症,有时需要再次手术修整,患者应理解与认可。

  (二)患者受术部位的肿胀恢复期,轻者1—3个月,重者半年以上。同样,受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

  (三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术,隐瞒病史而由此出现异常,术者概不负责。

  (四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应,该情况医师与患者难以预测,是患者本人体质差异所致,与手术无关,患者应及时就医,不能以此无故纠缠。

  (五)美容手术前后必须照像存档,医师有权做手术交流及资料刊用。

  (六)该项手术的特殊说明:(写明该手术可能发生的.一切并发症)

  (七)上述诸项条款及该手术的特殊说明,患者本人(包括家属)已仔细研究,其危险、及意外并发症已详知并认可,经慎重考虑,自愿接受该项手术并承担一定风险。

  患者或家属签字:______________医生签字:______________

  日期:______________日期:______________

手术协议书6

  主人姓名:_________

  日期:_________

  宠物姓名:_________

  品种:_________

  性别:_________

  年龄:_________

  毛色:_________

  体重:_________

  病历(案)号:_________

  操作名称:_________

  宠物必须在_________日后带回本院拆线/检查

  我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人,我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作,包括镇静或麻醉,以及给动物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断,甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况,甚至死亡,一切责任由自己承担,与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容,并知道动物将要进行的.操作,并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。

  主人(或监护人)签字:_________

  日期:_________

  动物最后进食的时间:_________

  紧急情况时的联系电话:_________

  单位:_________

  住宅:_________

  手机号码:_________

手术协议书7

  1,发生麻醉意外(心跳、呼吸骤停等)可能;

  2,肿瘤侵犯范围大,术中分离时可能损伤重要血管,神经,肌腱或肌肉而导致术后感觉或运动功能障碍,也有可能切除;

  3,因肿瘤侵犯或手术中无法保留重要血管、神经,需变更手术方案,改行截指/肢手术;

  4,良性骨肿瘤术中取自体骨植骨,术后植骨不愈合或骨坏死吸收可能;

  5,恶性骨肿瘤术中截指/肢,术后放化疗可能;

  6,作灭活骨固定的内固定物松动、折断,可能加强外固定或改变进路手术固定。

  7,手术后有可能发生切口或深部感染,如感染不能控制,需截指/肢;

  8,灭活骨断端愈合时间长,不愈合、成角畸形,假关节形成,患指/肢功能恢复不满意;

  9,术后患指/肢局部可能肿瘤复发,需再次手术;

  10,肿瘤复发或远端转移,再手术机会少,化疗、放疗以缓解症状。

  11,恶性骨肿瘤易发生转移,预后差,器官衰竭死亡可能

  对上述情况,病人及家属表示理解,并同意手术,请签字为证。

  受术者姓名:xx

  病人或家属(请注明关系):xx

  手术医师:xx

  20xx年xx月xx日

手术协议书8

  科别:_____________

  床号:_____________

  住院号:___________

  姓名:_____________

  性别:_____________

  年龄:_____________

  入院日期:_________

  手术日期:_________

  术前诊断:手术必要性。

  拟施手术:_________。

  麻醉方式:_________。

  术中及术后可能发生以下并发症,特向家属说明。

  1、麻醉意外。

  2、术中可能出现的意外及并发症。

  (1)术中出血,严重者休克乃至死亡。

  (2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。

  (3)术中发现异常情况,如病变为肿瘤,大血管及周围脏器损伤,腹内粘连严重需要中转开腹。

  3、术后可能出现的并发症。

  (1)戳孔感染。

  (2)术后腹腔内出血,必要时输血或二次手术。

  (3)胆漏、肠瘘等。

  (4)粘连性肠梗塞。

  4、术中术后诱发隐匿性疾病。

  5、其他。

  以上并发症均可在术中、术后发生,重者危及生命,甚至死亡,如出现上述并发症,望患者及家属予以谅解,协助治疗。如同意手术,请签字,立此为据。

  家属签名及与病人关系:_______ 意见:___________

  病员签名:___________________ 意见:____________

  医师签名:___________________

手术协议书9

  1、麻醉意外,心跳呼吸骤停,药物过敏性休克。

  2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛,无条件再植。

  3、术中可能需要将指骨缩短,必要时可能作关节融合。

  4、术后发生血管危象,需再次手术探查。

  5、术后手指坏死,需要二期手术切除。

  6、术后伤口感染。

  7、术后肌腱粘连,手指运动功能恢复不良。

  8、术后神经恢复差,手指感觉功能恢复不良。

  9、术后手指外观差。

  10、术后骨折延迟愈合或不愈合。

  11、止血带及尿管并发症出现。

  12、其他难以预测的不良意外情况发生。

手术协议书10

  甲方:_________

  乙方:_________

  由于您的宠物病情,手术是必要的治疗。正因为手术,必须同时接受麻醉,除辅助手术顺利施行外,可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧,并维护您生理功能的稳定,但对于部分接受麻醉的宠物而言,或全身麻醉,或区域麻醉,均有可能发生以下副作用及并发症:

  1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言,在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

  2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言,在手术中或麻醉后较易发生脑中风。

  3.紧急手术,或隐瞒进食,或因腹内压高的`宠物,在执行麻醉时有可能导致呕吐,因而造成吸入性肺炎。

  4.对于特异体质的宠物,麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病,现代动物医学尚无适当之事前试验)。

  5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

  6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

  7.其他偶发的病变。

  万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。

  我院尽力抢救,若抢救无效死亡,我院概不负责。

  品种:______________

  体重:_______k

  年龄:_______

  主人:___________同意进行麻醉。

  麻醉师签字:___________

  _______年____月_____日

手术协议书11

  1、麻醉意外,心跳呼吸骤停,药物过敏性休克。

  2、术中可能需要将指骨缩短,必要时可能作关节融合。

  3、术后发生血管危象,需再次手术探查。

  4、术后手坏死,需要二期手术切除。

  5、术后伤口感染。

  6、术后肌腱粘连,手指运动功能恢复不良。

  7、神经损伤,术后恢复差,手指感觉功能恢复不良。

  8、止血带及尿管并发症出现。

  9、其他难以预测的不良意外情况发生。

  对上述情况,病人及家属表示理解,并同意手术,请签字为证。

  受术者姓名:xx

  病人或家属(请注明关系):xx

  手术医师:xx

  20xx年xx月xx日

手术协议书12

  人流术是计划生育失败的补救措施之一,由于医疗工作的复杂性,仍可能发生某些难以避免的.并发症和难以预料及防范的医疗意外,例如:

  1、吸宫不全;

  2、子宫穿孔、出血;

  3、空吸、漏吸;

  4、宫腔感染、继发不孕;

  5、人工流产综合症;

  6、羊水栓塞、气体栓塞;

  7、宫内及宫外同时妊娠,吸除宫内妊娠,未能发现宫外妊娠;

  8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等;

  9、其他意外。

  对上述情况,病人及家属表示理解,并同意手术,请签字为证。

  受术者姓名: 病人或家属(请注明关系):

  手术医师:

  年 月 日

手术协议书13

  手术动物名:

  品种:

  价格:

  需要手术的名称:

  手术时间:

  主刀医生:

  一、手术过程中可能出现的意外

  由于各种动物的体质存在不同的情况,而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的.敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题,出现相应的风险,如麻醉意外,心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡,过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法,但完全避免是不可能的,总之手术是存在一定风险。

  现就剖腹产手术需要强调的是:

  1.麻醉意外,过敏可能造成心跳呼吸骤停,需要抢救甚至出现死亡。

  2.术中术后引起出血,甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。

  3.由于各种病史(心脏病等),导致手术过程中的休克以及死亡。

  4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。

  5.重大脏器衰竭,导致休克死亡。

  6.水和电解质紊乱造成休克死亡。

  7.术后护理不当,造成严重感染,最后导致死亡。

  8.由于手术过程中的需要,可能造成某些器官功能丧失(不孕等)

  9.由于难产合并其他严重感染,不宜做手术,而犬主人强烈要求做,最后造成死亡者。

  10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。

  二、双方承担的责任

  由于上述各种原因会造成严重的后果,现就医院和犬主人承担的责任描述如下:

  1.犬主人应承担所有的医疗费用。

  3如出现第十条所述情况的:手术过程中由于医生重大失误(用药错误等)造成死亡。医院按犬价格的120%给于犬主人赔偿。

  4.如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断,且病犬在24小时死亡的。医院按犬价的20%给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承担。

  5.如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的,医院不承担任何责任。由犬主人自己承担。

  6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的,医院按犬价格15%给予犬主人赔偿。

  犬主人盖章(签字):_________ 医院盖章(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  签订地点:_____________ 签订地点:_____________

  附:收费标准

  1.手术前剪毛消毒30.00元/每次;2.术前预防性止血15元/每次;3.全身麻醉80/每次;

  4.局部麻醉40/每次;5.基本手术费200.00元/每次;6.手术缝合线(可吸收性)30.00元/根;7.其他收费:每剖出一个胎儿,手术费加30.00元;8.手术风险费:按犬价10%收取;9.术后护理费:平均每天80.0元。(一般7天)。

手术协议书14

  1,术中麻醉意外,心跳呼吸骤停,药物过敏性休克

  2,术中解剖分离时损伤相应血管神经等

  3,术中发现解剖变异,需要延长手术切口或改变皮瓣切取范围,延长手术时间

  4,术中根据具体情况,更改手术方式

  5.术后发生血管危象,需再次手术探查;

  6,术后伤口感染,皮瓣部分坏死,伤口愈合延迟或不愈合

  7,术后皮瓣全部坏死,需二次手术(植皮或二次皮瓣移植)

  8,术后皮瓣色素沉着,外形臃肿,外观欠佳,需再次手术整形

  9,术后皮瓣感觉恢复差,皮肤不耐磨

  10,供区伤口感染、化脓,伤口不愈合或延迟愈合,植皮坏死

  11,供区形成疤痕,影响外观,感觉过敏,疼痛,疤痕挛缩影响供区功能

  12,带蒂皮瓣术后3周左右需行断蒂手术

手术协议书15

  1.麻醉意外,术中、术后生命体征异常波动,甚至出现心跳、呼吸停止。

  2.术中软组织及骨髓腔出血可能较多,或因意外损伤血管出现大出血,导致休克,甚至死亡。

  3.术中可能因意外而损伤周围神经,导致感觉、运动功能障碍症状加重。

  4.术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭,可能并发心脑血管意外,且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

  5.骨折碎裂、移位较重,术中可能无法解剖复位,导致肢体畸形可能不能完全矫正;术中需争取恢复肢体的`应力轴线及轴向稳定;术后可能需辅助外固定或牵引治疗。

  6.术中可能根据情况改变手术方案。

  7.创伤部位软组织损伤较重,术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死,切口可能渗血、出血,导致切口

  延迟愈合或不愈合,进而可能需二次手术治疗。

  8.创伤部位软组织损伤较重,术后创伤、手术部位可能并发软组织感染,形成溃疡、窦道,甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

  9.术后因手术部位组织疤痕形成,致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连,导致肢体挛缩及神经、血管受压,而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍,且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

  10.创伤部位软组织损伤较重,可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。

  11.骨折碎裂较重,创伤累及关节,极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。

  12.术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

  13.术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

  14.若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

  15.术后切口或创口部必然有疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

  16.不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致内固定物松动、脱落或断裂。

  17.术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。

  18.内植物属自费范围。

  19.其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重。

  20.外固定支架骨针钉道可能继发感染,甚至继发固定骨骨髓炎,钉道部可能出现疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织可能继发坏死。

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