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工伤的赔偿协议书

时间：2024-06-28 10:14:26 协议书我要投稿

工伤的赔偿协议书

　　在社会发展不断提速的今天，协议使用的频率越来越高，签订协议可以保护当事人的合法权益。到底应如何拟定协议呢？下面是小编帮大家整理的工伤的赔偿协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

工伤的赔偿协议书

工伤的赔偿协议书1

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：_________________

　　1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20__________年5月19日在深圳市__________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)后甲方及时送往深圳市_________________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)现已愈合出院。

　　2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

　　3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的'赔偿款之日搬离甲方维修队。

　　4、本协议自签订时生效。

　　甲方(盖章) ___________

　　法定代表人(签章) ___________

　　乙方(签章) ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工伤的赔偿协议书2

　　甲方：

　　法定代表人/负责人：

　　地址：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　住址：

　　就乙方在甲方工作伤势一事，经甲、乙双方亲善协商，达成一致如下协议：

　　一、甲方一次性给付乙方（￥：______）______元人民币，该费用包括但不限于工伤保险条例、黑龙江省贯彻《工伤保险条例》若干规定中所规定的医疗费、停工留薪、护理费等今后发生或者可能发生的一切费用。

　　二、乙方在住院治疗期间，甲方为乙方已经退还？（￥：______）______元人民币，该笔费用乙方不必再偿还债务甲方。但乙方出院票据及用药明细表应交付给甲方做为记账凭证采用。

　　三、乙方针对其自身的伤情已经向多家医院咨询完毕，对自己可能发生的伤害结果有完全清楚的认识和了解。

　　四、乙方在签定本协议时没受任何欺诈或者威逼。

　　五、本协议履行后，乙方如再向其他任何一方提出其他要求或主张权利，均属于无理要求，相对方可以凭本协议对抗其无理要求，司法机关可以凭本协议的约定裁判乙方败诉或驳回其请求。同时乙方承诺一旦启动司法或其他程序，无论乙方是否胜诉或者某项权利得到确认，甲方有权要求乙方一次性返还甲方给付和垫付的`以上款项，乙方没有任何异议。

　　六、已自协议签定之日起，甲、乙双方劳动关系中止，乙方在辞职前的工资已还清。因双方劳动关系中止办理转交相关手续而产生的费用由乙方分担，该费用包含但不局限于社会保险费用、档案费用。

　　七、本协议经甲、乙双方签字或盖章后生效，协议一式2份，双方各执一份，两份具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　协议签订地点：

　　协议签定时间：

工伤的赔偿协议书3

　　甲方（单位）：浙_____有限公司

　　地址：________2号

　　法定代表人：______

　　乙方（工人）：______ 身份证号：________

　　乙方于20__年05月18日在甲方无纺布车间发生左手指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计17000元（大写：人民币壹万柒仟圆整）一次性结清。

　　2、付款期限：甲方应在20__年8月31日之前通过现金方式支付上述款项。

　　3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的.违约金。

　　4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

　　6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方签章：乙方签字：

　　____年____月____日____年____月____日

　　见证人：

　　____年____月____日

工伤的赔偿协议书4

　　甲方：xxx

　　乙方：xxx公司

　　本着公平合理、协商一致的.原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议资料：

　　一、甲方和乙方双方确认，甲方因工所受工伤致残等级为五级伤残．由甲方一次性赔偿各项工伤赔偿费用，赔偿计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用，合计人民币80000元整；以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。

　　二、甲方为乙方重新安排工作，具体工程以乙方能够理解为准。

　　三、乙方无权向甲方提出任何其他经济要求；乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。

　　四、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的状况下签定本协议。

　　五、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日:

工伤的赔偿协议书5

　　甲方(用人单位)：

　　乙方(工人)：，男，岁，身份证号：

　　乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签时一次性付完。

　　3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签后即发生法律效力。

　　6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方(负责人)签：乙方签：

　　日期：日期：

　　甲方：1、罗××，陈××之子。

　　2、罗××，陈××之夫。身份证号码：………。

　　3、倪××，陈××之母。

　　乙方：××有限责任公司

　　法定代表人：洪××，职务：××。

　　丙方：洪××，身份证号码：………。

　　甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于xx年6月21日发生工伤事故，因医治无效于xx年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、丧葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

　　二、赔偿金额：

　　乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

　　三、付款期限：

　　xx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元;xx年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

　　三、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的'，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、费、律师费。

　　四、担保条款：

　　丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

　　甲方签：

　　时间：

　　乙方签盖章：丙方签：

　　时间：时间：

　　用人单位：_____

工伤的赔偿协议书6

　　甲方：

　　乙方：身份证号：

　　住址：

　　乙方身份证号： )于年月日在发生工伤，经住院治疗现已出院。依据相关法律和规定，经双方友好协商一致后，达成如下赔偿协议：

　　1、甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币元整，协议签订日起天内。

　　2、自本协议签定之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时，自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的.一切仲裁、诉讼等权利。

　　3、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，乙方今后所有发生的事情(包括身体出现任何问题等)均与甲方无关。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　4、本协议一式两份甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方：

　　时间：

　　乙方：

　　时间：

工伤的赔偿协议书7

　　甲方：________________

　　地址：________________

　　法定代表：________________，职务：________________

　　乙方：_______，男，出生年月日：________________，身份证号码：________________，身份证地址：________________

　　___________年______月___________日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果左手小指受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。乙方工伤医疗期届满后，经劳动能力鉴定有关部门依法鉴定为“拾级伤残”。(附鉴定报告)

　　鉴于乙方主动提出要求与甲方解除劳动合同关系。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动合同关系。双方协定自____________年______月_________日起，终止劳动合同关系。双方现依法就“乙方工伤伤残赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守：

　　第一条：乙方因公受伤应享有的工伤待遇为：________________

　　1、“一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金”工伤待遇为人民___________元。

　　2、一次性伤残补助金为___________元。

　　合计：___________元(大写：________________________元整)。

　　第二条：甲、乙双方友好协商，由甲方一次性支付乙方___________元，双方权利义务终结。乙方收到上述款项后应出具收款凭据，否则甲方有权拒绝支付。

　　第三条：本协议签订后，乙方不得再向甲方主张其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的`任何权利，双方之间无其他纠葛。

　　第四条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向相关部门备案一份。

　　用人单位(甲方)：________________(盖章)

　　劳动者(乙方)：________________(签字)

　　代表：________________(签字)

　　签署日期：_____年______月______日

工伤的赔偿协议书8

　　甲方：____

　　乙方：____男（女)，出生日期：____身份证号码：____

　　乙方20________年____月____日到甲方工作，乙方与20________年____月____日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。20________年____月____日乙方经劳动能力鉴定构成____级伤残。

　　本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方解除劳动关系一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及青岛市的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

　　第一、鉴于该职工因工伤残拾级，根据《工伤保险条例》及青岛市的有关法规，公司决定向其支付如下工伤保险待遇：

　　（1）一次性工伤医疗补助金（18个月青岛市上年度职工月平均工资）。

　　（2）一次性伤残就业补助金（30个月青岛市上年度职工月平均工资）。

　　（3）其他各项费用。

　　合计应支付：________元。

　　第二、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

　　第三、本协议生效后，双方解除劳动关系;

　　第四、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

　　第五、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　第六、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的'权利。

　　第七、本协议一式两份，双方各持一份;。

　　第八、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　日期：____

工伤的赔偿协议书9

　　甲方(死者儿子)：_________

　　代理人：_________

　　代表人(死者其他亲戚)：_________ 乙方：_________公司

　　代理人：_________

　　兹因搬运货物伤亡事故一事，经甲方、乙方友好协商一样，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于因搬运货物伤亡事故一事，乙方一次性支付甲方补偿费用￥_________元(大写_________整)。

　　1、其中￥_________万元(大写_________整)由乙方以现金形式支付给甲方;

　　2、另￥ _________万元(大写_________整)现金作为处理死者火化等丧葬事宜支出，由乙方详细驾驭运用;假如甲方要求提高丧葬标准，则超出￥_________万元(大写_________整)的部分由甲方自行担当;假如甲方同意自行处理死者火化等丧葬事宜，该部分费用由乙方支付给甲方，由甲方自行支配。

　　3、甲方的其他参加事故处理的亲戚的交通费等全部费用都包含在上述费用中，乙方不另行支付;同时，乙方负责________年_________月_________日之前应当支付给医院的相关费用，之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。

　　二、本协议书签订后甲乙双方应主动协作在________年_________月_________日之前处理完毕伤亡之相关善后事宜，包括但不限于火化尸体、实行殡葬仪式等;任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。

　　三、甲乙双方约定，在甲乙双方办理完毕本协议其次条约定的事项后，乙方须于___年_________月_________日之前，向甲方及其代理人交付上述约定款项，甲方收到后应签署收款凭据。假如乙方不根据约定履行付款义务，应当担当相应的违约责任。四、甲方承诺：乙方履行完毕本协议后，甲方就伤亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他责任，也放弃实行任何其他形式向媒体、政府部门、出版机构等投诉、反映等权利。乙方如认为须要向有关责任方追偿，则由乙方行使追偿权利。

　　五、甲方的代表人作为的'亲戚，参加了整个事故处理过程的协调工作，并见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。

　　六、本协议自双方代表签字之日起生效。

　　七、本协议一式三份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案一份。

　　甲方：（签字）_________________ 联系电话：_________________

　　_________年_____月_____日

　　乙方：（签字）_________________

　　联系电话：_________________

　　_________年_____月_____日

工伤的赔偿协议书10

　　甲方：___有限公司(用工企业名称)

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：__，系受害人__之__(写明与受害人的关系)。

　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理__死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

　　甲方单位职工__，因工作原因于__年__月__日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。__于__年__月__日生，供养亲属情况：

　　父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

　　母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

　　妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址

　　子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

　　为妥善处理__死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的.基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲方赔偿乙方丧葬补助金__元;

　　二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金__元;

　　三、甲方一次性赔偿死亡补助金__元;

　　四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方__元。

　　上述一、二、三、四项合计人民币__元;

　　五、付款方式和付款时间;

　　六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　甲方：(盖印)

　　委托代理人：

　　乙方：

　　__年__月__日

　　附：工伤死亡赔偿标准

　　工伤死亡赔偿标准是指职工因工死亡的，工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

　　工伤死亡赔偿项目，包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，山东、湖南、安徽、江西等省规定，除上述工伤保险待遇外，属于生产安全事故的，用人单位还应当支付生产安全事故死亡赔偿金。

　　1、丧葬补助金标准：6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;

　　2、一次性工亡补助金(即工伤死亡赔偿金)标准：标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。(20xx年全国城镇居民人均可支配收入19109元，20xx年全国城镇居民人均可支配收入为17175元)。

　　3、供养亲属抚恤金：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

　　4、生产安全事故死亡赔偿金：20xx年1月1日生效实施的《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》规定，对因生产安全事故造成的职工死亡，按全国上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍计算(即新工伤死亡赔偿标准)，发放给工亡职工近亲属。现今福建省安全生产条例第二十六条中也列明了此赔偿项目，但规定为(本省上一年度城镇居民人均可支配收入)12倍。(21781.31元，福建省统计局。)

工伤的赔偿协议书11

　　甲方：乙方：

　　甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

　　乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20__年5月19日在深圳市____________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤（第2—5指毁损伤）。后甲方及时送往深圳市_____人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用（含医疗费）。现已愈合出院。

　　现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用）共计人民币贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的`一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

　　甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

　　本协议自签订时生效。

　　甲方（签字）

　　乙方（签字按手模）

工伤的赔偿协议书12

　　甲方：马宗果家属

　　乙方：溧阳申菱电梯工程有限公司

　　丙方：

　　马宗果(身份证号612524198311275635)系乙方职员，于20xx年9月4日非因工死亡(医院诊断为脑疝形成珠网膜下脑出血经抢救无效死亡)。为妥善解决马宗果死亡善后事宜，甲、乙双方结合国家相关法律规定，本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成如下补偿协议：

　　一、丧葬事宜：甲方负责处理死者丧葬的'全部事宜(从太平间起到死者安葬完毕为止)。

　　二、补偿金额：

　　1、太平间尸体存放及相关费用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒费用3080元;运尸费2300元(从神木县医院太平间到榆林殡仪馆)。

　　2、丧葬费：员工所在单位平均工资3个月的补助(3个月*1876元/月=5628元)。

　　3、一次性困难补助费：员工所在单位平均工资12个月的补助(12月*1876元/月=22512元)。

　　4、家属来回车费补贴：10580元(壹万零伍佰捌拾元整)。

　　5、家属电话费补贴：500元(伍佰元整)。

　　6、发放未领月工资，金额为：

　　三、乙方已代付全部医院费用、安排家属宾馆食宿费用，该款由乙方全部承担(如甲方违反本协议，乙方有保留追讨之权利)。

　　四、付款方式：乙方一次性支付给甲方现金元。

　　五、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

　　六、见证条款：丙方见证双方全面实际地履行补偿协议

　　七、甲方负责补偿款项合理分配，如由此引发争议，概由甲方负责，与乙方无关。

　　八、协议签订执行后，双方再无其他任何争议，任何一方不得反悔，不得以任何理由就马宗果非因工死亡事件对乙方提起诉讼、仲裁，如甲方

　　跟非乙方提起诉讼、仲裁，乙方会积极配合甲方进行诉讼、仲裁。

　　九、本协议一式陆份，甲乙丙双方各执贰份。

　　甲方(签名及手印)：乙方(签名及手印)：

　　丙方(签名及手印)：

　　__________年_______月________日

工伤的赔偿协议书13

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：

　　一、______年______月______日约______时许，乙方在为甲方承包的建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币______万元整(￥______元)。

　　二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的'一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。

　　三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。

　　四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金；乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。

　　五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。

　　六、本协议一式___份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日