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交通事故协议书

时间：2024-09-06 10:13:58 协议书我要投稿

交通事故协议书(精选15篇)

　　在社会一步步向前发展的今天，很多地方都会使用到协议，签订协议可解决或预防不必要的纠纷。协议到底怎么写才合适呢？下面是小编整理的交通事故协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

交通事故协议书(精选15篇)

交通事故协议书1

　　甲方：____________，___，身份证号码：_________，住址____________，以下简称甲方。

　　乙方：____________，男，身份证号码：_________，住址____________，以下简称乙方。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就___年___月___日在___地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：___（小写：___元）。

　　二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的.其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

　　三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　　四、本协议签合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

　　五、本协议于___年___月___日甲、乙双方在交警大队的见证下双方签后立即生效。

　　六、本协议一式三份，甲、乙双方和_________交警大队各持一份。

　　甲方签：_______________

　　乙方签：_______________

　　交警部门：_______________

　　年月日

交通事故协议书2

　　甲方：

　　乙方：

　　事故原因：

　　__年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，__年7月2日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　1、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金6500元(大写：壹万陆仟伍佰元)，包括先前已经支付的`医疗费用24446.90元(大写：贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元)人民币。

　　2、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

　　3、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

　　4、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方签字(手印)：

　　乙方签字(手印)：

交通事故协议书3

　　甲方(肇事方)：____________，性别____，民族____，出生年月________，住址________________，身份证号码________________，联系电话：____________________。

　　乙方(受害方)：____________，性别____，民族____，出生年月________，住址________________，身份证号码________________，联系电话：____________________。

　　丙方(见证人)：________________。

　　____年____月____日____点在____________________，甲方因________________，致使乙方________________，后在________医院治疗，经治疗医院同意，乙方于________年____月____日痊愈出院，乙方的住院费用已经由甲方结算完毕。现甲、乙双方根据《交通事故认定书》责任划分和各自过错程度，经双方充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写：____________元整)给乙方，此费用包括了乙方出院后的医药费、检查费、营养费、护理费、误工费等与此事故相关的.一切费用。

　　二、本协议双方签订后，在____________的主持见证下，甲方将该费用交付乙方，并由乙方签署“现已收到人民币____________”字样，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，也不再采取其他等行为。

　　三、乙方需无偿配合甲方进行保险理赔等工作，及时提供保险理赔等相关证据和手续。

　　四、甲、乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔应向对方支付违约金________元(大写：________元整)。

　　五、甲、乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。

　　六、见证方保证本协议给付的赔偿金能够到达真正的权利人。

　　七、本协议经三方签字生效，一式三份，三方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方(签字)：________ 乙方(签字)：________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　丙方(见证方)：：________ ____年____月____日

交通事故协议书4

　　本协议书由xx律所xxx律师依据国家及山东地方法规整理制作。适用于从xxx年xx月xx日零时起至20xx年3月30日24时所发生的道路交通事故中死亡赔偿问题的.处理。

　　甲方：XXX

　　乙方：XXX

　　事件概括：20xx年7月3日22时35分，xxx（甲方）驾驶小客车由东向西行至xxx路与xxx路交叉口西xxxx处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的xxx相撞，造成xxx抢救无效死亡。现xXX（甲方）与xxx的所有近亲属（乙方）就xxx死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

　　二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后xx日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：

　　三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘爱红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议。

　　九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式xxx份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：乙方：

　　代表：代表：

　　年月日

交通事故协议书5

　　一、首部

　　1.标题

　　文书顶端标出“道路交通事故协议书”字样。

　　2.事故时间

　　写明事故发生于××××年×月×日×时×分。

　　3.事故地点

　　即事故发生地的所在处所。如“××省××县阳二线XXX。”

　　4.双方当事人身份事项

　　按顺序分别列出双方当事人的姓名、性别、年龄、单位或住址、电话及本次事故中应负的责任。身份事项应按格式中的项目要求逐一填写，力求准确、完整、明了。

　　二、正文写明以下三方面内容：

　　1.简述事故经过及损失情况

　　即用扼要的文字叙述出何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果（包括人员死亡、受伤、车辆毁坏、财物毁坏损失等），其作用是为底下的责任认定提供事实依据。

　　2.责任认定

　　主要写明责任的认定情况，即分析负有责任的人因为什么原因，造成什么交通事故后果，应负什么责任（全部责任、主要责任、次要责任、共同责任），这部分文字的来源应主要取材于责任认定书中的责任认定其内容。

　　3.协议内容

　　继责任认定之后，首先写明如下一段文字：“经调解协商，双方共同达成如下协议：”

　　（1）确定损害赔偿的`项目和数额。写明由肇事方（事故责任方）付给受损害方何种项目费用（如经济补偿费、医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾用具费、交通费、伙食费等）人民币（或外币）××元。该项目的表述根据协商的具体要求。既可合并写，也可分项独立依次表述，如何写应视情况而定。

　　（2）赔偿费给付方式和结案日期。这项应写明上述给付的数额是一次给付还是分期给付，如一次性给付应写明给付的期限；如分期给付应写明第一次给付的数额及期限，第二次给付的数额及期限，以利于按时履行。最后写明结案日期，“本协议于××××年×月×日在×处签字生效，双方共同遵守，不得违反，就此结案。”

　　（三）尾部由各方当事人签字，如系单位应加盖公章，并由法定代表人签字。之下写明办案人姓名，加盖单位公章，注明制作的年月日。

　　三、注意事项

　　事故经过的叙述要简要明了，线索清晰，事故的后果要书写明确，对人员的死、伤、财产的损毁表述要客观、准确。

　　事故责任认定要科学、合理，认定的依据与认定责任要因果相关，互为关联，严密无间，顺理成章。

　　协议内容要条理清晰，易于履行；款额用汉字大写数码，偿付款额涉及两个以上项目的要写明合计数额。用语贵在精要恰切，不能含糊不清，似是而非。

　　调解中，如调解参加人提出《道路交通事故处理办法》未规定的赔偿项目和要求，则不予调解。上述赔偿项目应按照当地实际情况确定，并一次结算费用；赔偿的标准则应根据我国的法律规定和当事人的事故责任情况，确定承担损害后果费用的全部或一定比例。协议事项必须逐项分条具体叙述，数额要大写。

　　道路交通事故损害赔偿调解书由各方当事人（或代理人）、办案人签名，加盖公安机关印章后即行生效。调解书一式数份，一份存入事故案卷，另几份分别送交当事人和有关人员。

　　总之，书写交通事故协议书格式是一个复杂的过程，实践证明，由具备一定法律知识和工作经验的律师来处理，既可以防范法律纠纷，也可以更好地解决法律纠纷，最大限度地避免或降低经济损失，有效地保障您的合法权益。为了更好地帮您解决交通事故协议书格式问题，防止陷入法律误区，您可以通过委托当地有经验的律师为您提供专业的法律服务，使您的合法权益得到最大限度的保护。

交通事故协议书6

　　一、双方当事人

　　甲方：谢xx，男，36岁，xxx村人。

　　乙方：秦xx，男，22岁，xxx山东xx士官学校，学员(xxx村)。

　　二、交通事故基本事实及双方责任：

　　20xx年2月25日18时30分，甲方谢xx驾驶xxx拖拉机与乙方xx驾驶的xxx两轮摩托车在红xxx100M路段发生相撞导致交通事故，造成乙方秦xx受伤，摩托车损害。经xxx交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　1、甲方谢士x自愿赔偿给乙方秦xx各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。

　　2、第一项的'损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　　3、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

　　4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　5、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　6、本协议一式二份双方各存一份。

　　三、当事人签名

　　协议人：

　　甲方：xx

　　乙方：xx

　　xx年xx月xx日

交通事故协议书7

　　甲方：姓名，性别，出生年月，民族，

　　身份证号码：12___________

　　住址：__省________

　　乙方：姓名，性别，出生年月，民族，

　　身份证号码：42____________

　　住址：__省_________

　　20xx年8月7日，甲驾驶粤B_____号车辆行驶至_路段，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故，经交管部门认定，甲负事故全部责任，乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：

　　一、赔偿总额：___元

　　甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

　　二、支付方式及日期：

　　甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。

　　三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。

　　四、本协议签订时，双方均是在自愿的'情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

交通事故协议书8

　　合同编号：

　　甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于________年____月____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____

　　乙方：_____，性别_____，族别_____，出生于________年____月____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____

　　因甲方_____驾驶的车牌为________的_____车从_____到_____方向行驶，在行至_____处与_____驾驶的车牌为________的_____车相撞，致______受伤。_______受伤较重，在______医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_____已基本康复。

　　一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用_______元（大写：______元整）由乙方支付；

　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币_______元（大写：______元整）。该款由甲方两人自行分配（如何分配与乙方无关）。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查（或治疗）由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

　　六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的`权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

　　七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还；如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

　　八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

　　九、本协议双方签字（或盖章）后生效。

　　甲方：乙方：

　　________年____月____日

交通事故协议书9

　　甲方：___________，性别：____，年龄：____，___________村人。

　　乙方：___________，性别：____，年龄：____，___________学校，学员（原籍___________乡___________村）。

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　_____年_____月_____日18时30分，甲方___________驾驶___________与乙方___________驾驶的'___________在___________乡___________村___________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方___________受伤，摩托车损害。经___________市公安局交通警察支队___________队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方___________自愿赔偿给乙方___________各项损失共计壹万元人民币（包括已经支付的7000元）。

　　二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　六、本协议一式二份双方各存一份。

　　协议人：___________

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　_____年_____月_____日

交通事故协议书10

　　赔偿人：C，男，26岁，汉族，车主，现住xx乡xx村，身份证号码：xxx

　　被赔偿人：xx**，男，56岁，汉族，农民，现住xx市**县xx村，身份证号码：xxx

　　20xx年xx月xx日，C在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，xxx由于骑着自行车看牛导致岔道，和C驾驶的摩托车相撞，致使xx受伤。xx被撞伤后立即被C送到xxx医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好转出院经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：

　　一、由C赔偿xxx各项医疗费(不包含前期住院已经支付给xx的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;

　　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，xx不得再追究汪辉的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;

　　三、双方再无其他争议。

　　四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。赔偿人：(签名) 被赔偿人：(签名) 交通事故协议书范文二甲方(肇事方)：___________________ 乙方(受害方)：___________________ 丙方(受害方)：___________________ 丁方(保险公司)：___________________

　　一、交通事故基本情况

　　1、事故经过：___年_月_日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___(车牌号为___)相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

　　2、___交警队对该事故的认定情况：___交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的'主要原因，应承担此事故的主要责任;___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;乘车人___无责任。

　　二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：

　　1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：

　　(1)甲方车辆维修费及其他杂费___元(人民币，以下同);___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

　　(2)乙方车辆维修费及其他杂费___元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

　　(3)丙方(乘车人)___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。

　　(4)以上费用共计___元。

　　2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计___元;乙方承担上述费用的40%，计___元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。

　　3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

　　4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

　　5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

　　6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。

　　三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

　　四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，______交警队一份存档备查。

交通事故协议书11

　　甲方：

　　身份证号：

　　乙方：

　　身份证号：

　　甲、乙双方经友好协商就_________年______月______日发生交通事故一案自愿达成如下赔偿协议：

　　1、双方确认乙方因交通事故产生医疗费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、误工费、护理费、交通费、伙食费、法医鉴定费、车损共计（）元整。

　　2、双方约定上述赔偿除由交强险保险公司赔付之外，剩余部分由甲方一次性赔偿乙方人民币一万六千元整（￥16000）一次性了结本案。

　　3、协议签订后乙方保留对交强险保险公司索赔的权利，乙方承诺日后若通过诉讼的`方式对交强险保险公司提起诉讼，则不在诉讼中再对甲方提出索赔请求。

　　4、协议签订后，乙方不再就本次交通事故提出超出本协议赔偿范围之外的其他赔偿要求，乙方收钱后双方一次性终结本案，日后互不追究法律责任。

　　5、本协议一式三份，自双方签字生效，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份。

　　甲方:

　　乙方：

　　_________年______月______日_________年______月______日

交通事故协议书12

　　甲方：杨__(系受害人杨__父亲)，男，汉族，1968年9月21日出生，住址河南省__市__镇__村__。

　　甲方：张__(系受害人杨__母亲)，女，汉族，1967年8月16日出生，住址河南省__市__镇__村__。

　　乙方：石__(系被告人石__父亲)，男，汉族，住址河北省__县__镇__村，电话1861__8719。

　　鉴于被告人石__犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束，甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议：

　　一、石__就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意，并致以最诚恳的道歉，请求甲方予以谅解。

　　二、乙方作为被告人的父亲，代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币31万元整，刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃，甲方不再向石__及其家属主张。

　　三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起，甲乙双方不再存在任何经济纠纷，甲方不再追究被告人民事责任。

　　四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点：甲方作为本案被害人父母，自愿接受被告人石__及其父母的道歉和赔偿，对石__的犯罪行为完全予以谅解，自愿不再追究石__的`刑事责任，请求法院给予石去鹏改过自新的机会，对被告人石__予以轻判。

　　五、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，呈交北京市大兴区人民法院一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

交通事故协议书13

　　赔偿义务人（简称甲方）：_____，身份证号码：

　　赔偿权利人（简称乙方）：_____，身份证号码：

　　依据《侵权责任法》等相关法律规定，甲乙双方就路人甲在交通事故中发生人身损害赔偿事宜达成一次性赔偿协议书，供双方谨守遵行：

　　一、甲方承诺：

　　一次性赔偿乙方币_____元。

　　一次性赔偿包含但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金和精神抚慰金。

　　一次性赔偿金采用银行转账（金额较大时建议采用银行转账）方式支付给乙方；乙方在协议书上签字时应亲笔书写一份收条。

　　二、乙方承诺：

　　1、赔偿协议书签字且收到上述赔偿金之日起，因该起交通事故引起的民事赔偿事宜终结，双方再无其他任何纠纷。乙方及其亲属不得再以诉讼、非诉讼方式向甲方主张任何权利。

　　2、乙方需向甲方提供身份证复印件、门诊病历、处方、住院病案、费用明细清单、诊断证明书、医疗费收据等保险理赔资料。乙方保证提供的`全部资料具有真实性、合法性、完整性。

　　乙方需提供其名下的银行账户：因乙方过错提供银行账户引起的纠纷由乙方自行解决且甲方无需再次支付赔偿金（银行转账用）。

　　三、本协议书自签字之日起生效。协议书一式三份，甲方执两份、乙方执一份，每份具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　电话：电话：

　　日期：_____年_____月_____日

交通事故协议书14

　　甲方：

　　乙方：（以上均写明、姓名、性别、出生XX年XX月XX日、民族、职业、住址、电话）

　　XX年XX月XX日时分，于xx驾驶小客车（内乘王XX、王x）由西向东行至****市xx区xx与xx国道交叉口西***公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成**xx抢救无效死亡。现XX（甲方）与XX（乙方）的***名近亲属（乙方）就XX死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计****万元（未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方XX支付给了乙方XX的`哥哥XX）。

　　二、甲方将上述****万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：

　　三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，

　　九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：乙方：

　　XX年XX月XX日