整形协议书

整形协议书

　　在学习、工作生活中，大家逐渐认识到协议的重要性，协议协调着人与人，人与事之间的关系。写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编收集整理的整形协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

整形协议书1

　　合同编号﹍﹍﹍﹍

　　甲方：协议签订日期：

　　乙方：东莞XX整形美容医院协议签订地点：

　　经甲乙双方协商，本着真诚合作，共同扩大市场份额，实现双赢的原则，就甲方作为乙方授权整形美容特约咨询机构的合作达成以下协议：

　　一、协议有效期：年月日至年月日。

　　二、甲方权利及义务：

　　1、甲方须为合法存续的法人或具有完全民事权力能力和民事行为能力的个人，能够独立承担民事责任。

　　2、甲方作为乙方授权整形美容特约咨询机构。

　　3、甲方应积极配合乙方的宣传攻势，对目标客户进行全力的维护与说服。

　　4、甲方不得借用乙方名义进行与本合作无关的各种活动，在合作中不得损害乙方名誉。

　　5、由甲方介绍到乙方成交的客户，甲方不得向客户收取任何费用，成交金额由乙方全额收取；

　　6、结算日、结算额度与结算方式：

　　A、结算方式：现金结算（手术当天完成) 或银行转帐（5天内到帐)，如是银行转帐，乙方将金额汇入本合同甲方指定账号：开户行：

　　账号：；

　　B、结算额度：结算金额为实际收款额的：针剂类50%（除材料成本费后）；其它手术类40%（除材料成本费后）；

　　8、累计返点奖励：

　　A、乙方财务月度实际收款额累计超过X万，赠送甲方项目重睑术一次（价值X元），以此比例递增，每年12月31日前有效。

　　B、每月成交额达到X万元，额外返点2%；每年成交额达到X万元，年底一次性额外再返点5%；月度奖励，当月兑现；年度奖励，年底一次性兑现。

　　C、每月成交额达到X万元，赠送《XX丽人》内页半版广告一次；

　　9、甲方只作为双方合作的咨询机构，不得借乙方名义开展各类手术治疗，否则取消合作，如造成事故，影响乙方声誉，乙方保留追究甲方法律责任的权利；

　　10、甲方与乙方正式签署授权合作协议后，本协议有效期内，甲方不得和任何与乙方构成直接商业竞争关系的企业、商业机构或组织进行相同或类似本协议内容的合作，否则乙方有权随时取消其咨询资格。本协议有效期内及本协议终止或者解除后，甲方承诺不向乙方构成商业竞争关系的企业、商业机构或组织提供乙方业务、技术等一切相关信息或资料，否则愿意承担相应责任。

　　11、甲方应对乙方明确提示为保密资料的信息给予保密。

　　12、甲方将应邀参加乙方组织的美容联盟合作年会、研讨会和培训活动。

　　13、甲方客户消费满X元，乙方安排车接送或者报销打的来回车费；

　　14、甲方客户在乙方处可享受手术费九五折优惠；

　　三、乙方权利及义务：

　　1、乙方与甲方在协议签订后，授权甲方悬挂品牌联盟特约咨询机构挂牌，内容为：“东莞XX整形美容医院‘品牌联盟’特约咨询机构”。

　　2、乙方不定期组织专家教授为甲方咨询人员及其发展的客户提供免费培训。

　　3、乙方向甲方提供完整的售后服务，详细条款由甲、乙双方之间具体的业务协议确定（包括电子版协议形式）。

　　4、乙方应对甲方明确提示为保密资料的信息给予保密。

　　5、乙方不得私自与甲方客户进行美容项目合作，并需严格保守甲方客户资料。

　　6、甲方客户进行的整形美容项目，乙方需向甲方支付手术总额的50%（针剂类除材料费后）或者40%（其它类除材料费后）作为报酬，甲方客户在完成手术后，即将回报支付于甲方。

　　7、如发生医疗纠纷，乙方承担全部责任，甲方不负任何连带责任。

　　四、违约责任：

　　1、甲乙双方若发生业务联系人／结算联系人／法人等的变更，或其他可能影响双方合作的重大事项，变动方应主动以书面形式通知对方；否则，由此产生的不利后果由未主动通知方承担。

　　1、甲方如违反国家有关政策法规，乙方有权终止协议，并由甲方承担相应的责任。

　　2、因乙方原因使得不能正常提供甲方客户手术服务，乙方应无条件退还甲方客户所缴纳的全部费用。

　　3、除经乙方认可并授予信用额度外，乙方不接受甲方任何形式的欠款。因此如甲方客户未能按时交纳费用时，乙方可不予受理甲方客户委托的.服务。

　　4、甲乙双方违反其他依据本协议应当承担的义务，按本协议约定承担责任。

　　五、免责条件：

　　因国家政策法规调整、自然灾害等不可抗力或意外事件而影响双方正常的服务和技术支持时，双方互不承担责任。

　　六、协议终止：

　　本协议在下述情形下解除，提出解除协议的一方应提前一个月以书面形式通知另一方：

　　1、本协议期限届满，双方未续签的。

　　2、由于不可抗力或意外事件使协议无法继续履行或继续履行没有必要，双方可要求解除协议。

　　3、一方明确表示其将不履行义务或行动表示其将不履行义务，另一方可以解除协议。

　　4、一方未履行或违反依据本协议所应承担的义务，经另一方给予一定期限仍不履行义务或不予采取补救措施，致使另一方依据本协议的预期利益无法实现或协议继续履行没有必要，另一方有权解除协议；协议解除后，双方依据本协议的权利义务终止，但一方在协议解除前应履行的义务仍需履行。除因不可抗力或意外事件致使协议解除的情形外，引起协议解除事由的一方应赔偿因协议解除给另一方造成的损失。

　　六、其他：

　　七、本协议一式两份，具有同等法律效力，在协议签订之日起生效。

　　甲方(签章)： 乙方（签章）：

　　委托代理人： 委托代理人：

　　地址： 地址：

　　电话： 电话：

整形协议书2

　　甲方：韩国韩式技术代表方（以下简称甲方）

　　乙方：（以下简称乙方）

　　经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协议：

　　一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。

　　二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。

　　三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。

　　四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。

　　五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。

　　六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

　　七、开展项目的收费标准经双方议定如下：

　　1.韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分，（颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾纹、额头部）；

　　2.针对每部位基础收费10万元，全面部60万元；

　　3.美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。

　　4.如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配；

　　5.如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0.5万元为一个单位，乙方自动下调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。

　　八、其他韩式手术技术合作收费标准：

　　1.韩式苹果肌10万元； 2.韩式下颌术10万元；3.韩式富贵脸10万元；

　　4.韩式隆鼻术8万元；5.韩式双眼皮3万元；6.韩式眼袋术3万元；

　　7.韩式美眉术3万元。

　　九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折，甲方有权力放弃手术。

　　十、其他费用的承担及分配：

　　1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用；

　　2.乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用）

　　十一、收费方式

　　1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金；

　　2. 收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作

　　项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据），余下可返还给客户。

　　十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。

　　十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。

　　十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。

　　十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。

　　甲 方：韩国韩式技术代表方乙 方：

　　甲方签字：乙方签字：

　　日期： 日 期：

　　合作协议书

　　甲方：

　　乙方：

　　双方就开展面部微整形一事，经友好协商，特订立本协议书，供双方共同遵守：

　　一、双方共同合作，在甲方场地开展面部整形（包括注射等方式）项目，具体内容见本协议附件一。

　　二、甲方在合作中提供场地、客户信息，乙方在合作中负责提供技术、实际操作、售后服务及相关器械、材料。

　　三、合作期限，自本协议签订之日起，至双方协商一致解除合同之日止，或者根据法律规定及双方其他约定予以终止。

　　四、乙方确保：乙方具备开展本协议约定合作项目的全部资质，所开展的项目符合中华人民共和国法律规定，不违反国家相关规定。

　　五、乙方每三个月到甲方经营场所，对甲方联系的客户进行面部微整形。本协议签订后，乙方预计于20xx年8月离开本地，此后应于20xx年11月15日前到甲方场地，之后每三个月后的15日前，乙方应到甲方场地开展服务，对甲方在其间联系确定的客户进行面部微整形。

　　六、甲方负责项目推广，联系客户，收取客户预付金，并参照附件一价目表所列价格与客户协商确定服务价格。客户有相关要求时，甲方负责与乙方联系，对甲方与客户协商的价格，乙方应予同意。

　　七、乙方按照规定的时限到达甲方场地，与客户签订服务合同，乙方与客户均在合同上签章。对已签订服务合同并已支付约定费用的客户，乙方负责实施服务合同约定的'面部微整形项目，其间所需技术、操作、器械、材料、用品等均由乙方承担，甲方除提供场地外，不参与具体实施过程。

　　八、乙方对为客户实施的面部微整形的安全性、科学性、正确性负责，负

　　责达到实施面部微整形应有的结果，对项目实施可能造成的一切损害负责，乙方并负责对客户的所有后续服务。如甲方因任何原因对客户进行赔偿或承担责任，乙方对甲方遭受的损失予以全额赔偿。

　　九、乙方每次到甲方为该批次客户实施面部微整形后，对该批次客户收取的费用，由双方进行分配。双方对所取得的收入平均分配，即按照甲方50%、乙方50%的比例分配；所分配的收入是实际已收取的费用，尚未收取的费用在实际收取后双方平均分配。

　　十、本协议签订后，乙方向甲方支付保证金伍仟陆佰伍拾元止（￥：5650元），用于担保并支付本协议履行期间因乙方行为可能造成的责任及损失。保证金在本协议终止时结算后退还乙方。

　　十一、对按照本协议实施面部微整形的客户，如对整形效果等提出异议、质疑，乙方负责解释、说明，甲方予以配合。如与客户不能协商一致发生退费，甲方及乙方均需将已收取的该客户的费用如数退回。

　　十二、违约责任

　　1、双方任何一方违反协议约定的，均应承担法律责任，承担责任的方式包括赔偿损失、扣收保证金、继续履行义务等。

　　2、乙方未按照时限到达甲方场所的，每逾期15天，应向甲方支付违约金5650元。乙方逾期30天以上时，甲方有权解除本协议。

　　十三、双方在本协议附件上签章确认，附件如下：

　　1、附件一、合作项目价目表

　　2、附件二、甲方营业执照及乙方身份证

　　十四、本协议未尽事宜，双方协商一致后可签订补充协议。

　　十五、本协议一式两份，双方签字后或盖章后成立并生效。

　　甲方： 乙方：

　　合伙人：

　　年 月 日 年 月 日

整形协议书3

　　甲方：北京xxxxxx有限公司 地址：北京市xxxxxxx 联系电话:

　　乙方： 地址： 联系电话： 身份证号码： 银行账号： 开户名： 开户行名称：

　　合作宗旨：

　　为了谋求更大的发展，与时俱进，顺应时代潮流，满足二十一世纪的美容市场需求，共同开拓美容市场。甲方提供技术，乙方提供客源，经甲乙双方友好协商，本着平等合作、互惠互利的原则达成如下协议：

　　一、合作方式

　　由乙方通过自有关系网，为甲方寻找目标客户，由此产生的客户，在甲方消费后，由甲方为乙方提供相应报酬。

　　合作期自 年 月 日至 年 月 日

　　二、甲方的权利与义务

　　1、 甲方拥有所有手术项目的所有权、使用权、解释权及最终价格调整制定权。

　　2、甲方为乙方免费提供甲方开展的'各种美容整形外科手术及非手术项目的宣传资料。

　　3、凡由乙方提供的求美者在甲方医院实施的整容项目中出现的医疗事故，由甲方承担该项目的责任。乙方不承担由此产生的法律责任。如果由于乙方过错造成甲方名誉受到伤害，乙方应承担相应责任。

　　4、甲方应准时、如实支付乙方的合作报酬。

　　5、如遇纠纷问题，甲方应及时采取措施。如遇术后顾客强烈要求退款，甲乙双方应按照约定的分成比例协商退款。

　　三、乙方的权利与义务

　　1、乙方有权得知乙方所介绍到本院的顾客消费详情。

　　2、乙方有责任维护甲方的企业形象及名誉，并保守甲方的商业秘密，否则甲方有权追究其刑事责任及造成的经济损失。

　　3、乙方不可盗用甲方名义进行非法行医，如有类似现象，甲方将依法追究其刑事责任。

　　4、合作到期后，乙方若想继续合作，应在合作到期时，前一个月内，申请合作续约。

　　四、报酬结算方式

　　1、为规范市场统一管理，特制订以下相关规则：

　　通过乙方转介绍至甲方医院实施美容整形手术者总消费额扣除成本后，甲方支付 5% 作为乙方的报酬。 （成本包括住院费、治疗费、麻醉费、材料成本费。）

　　2、结算方式

　　甲方直接转账到乙方签约账户或以现金方式交给乙方本人。（乙方需支付返款1%的手续费）

　　3、结算时间

　　在顾客付清全款并完成整形项目后七个工作日内结算。

　　五、其他条款

　　1、协议未尽事宜，甲乙双方协商解决。协议不能达成共识的，则向甲乙所在地人民法院提起诉讼。

　　2、本合作协议自签订之日起生效，协议一式两份，甲乙双方各持一份，同具法律效力。

　　甲方（单位名称、盖章） 乙方（单位名称、盖章） 甲方代表签字：

　　乙方代表签字： 日期： 日期：

整形协议书4

　　甲方：

　　乙方：

　　为了有效地维护甲乙双方的利益，使合作顺利地开展，本着“合作互惠共赢”原则，经甲乙双方友好协商，达成赞助协议如下：

　　一、 合作期限

　　经双方协商，合作期限自20xx年10月14日至20xx年11月1日止。甲乙双方中任何一方均有权在本协议到期前向对方提出续约通知，否则协议到期后将自行终止。

　　二、 合作方式

　　由甲方向乙方提供赞助，乙方向甲方提供企业宣传服务。

　　三、 双方责任

　　在本协议规定期限内，乙方在开展活动过程中为甲方提供企业宣传服务。宣传和服务的种类由双方根据赞助物资及金额的数量情况，本着“合作互惠共赢”的原则进行协商。经甲乙双方友好协商，达成赞助协议如下：

　　（一）甲方责任

　　1．甲方为此活动的'赞助商，拥有此活动的冠名权。

　　2．甲方提供赞助费1000元给乙方使用。

　　3．甲方负责制作甲方的杂志、海报（包含双方信息的宿舍海报2张、包含商家

　　信息的校道宣传栏和院楼宣传栏海报各1张）、200张卡片。

　　4．甲方为乙方提供活动礼品伞10把、500元现金券10张。

　　5．甲方宣传内容不可违反学校规定以及超出法律范围。

　　6．甲方有权监督乙方的宣传活动并及时与乙方沟通，使之达到甲方的要求。

　　(二) 乙方责任

　　1．乙方负责整个活动的宣传、组织、执行，乙方为唯一的责任人。

　　2．乙方负责制作横幅2幅、幕布1块、路标10个。

　　3．乙方负责张贴海报4张（宿舍海报由甲方制作，其它由双方各自制作）

　　4．本次活动的工作人员均由乙方组织安排，劳务费用由活动经费支出。

　　5．乙方安排工作人员负责为甲方发放杂志1000本。

　　6．乙方确定收到款项后需向甲方提供有效收据，以作收款证明。

　　四、 费用支付

　　甲方向乙方提供现金赞助金额：人民币壹千元整（￥1000.00），以现金形式于20xx年10月16日支付乙方人民币整壹千元整（￥1000.00）。

　　五、 协议的变更：

　　协议的履行过程中，如有甲方提出增加宣传样式，甲乙双方共同协商解决。乙方提出对甲方赞助物品的变更，由甲乙双方共同协商解决。

　　六、 免责条款

　　1. 对自己所提供的宣传信息、广告内容等的真实性负责，因真实性等问题发生

　　的法律纠纷由宣传信息和广告内容的提供方承担。

　　2. 因人力不可抗因素导致的责任，双方互不承担。

　　七、 未尽事宜，双方友好协商解决

　　八、 协议生效与终止

　　1. 协议生效、生效：本协议一式二份，双方各执一份，具同等法律效力，自签字之日起生效，有效期从20xx年10月14日起至20xx年11月1日止。

　　2. 协议中止：本协议遇到下列情况发生时可由任何一方终止。

　　1）任何一方有违背国家法律法规的行为，另一方有权中止本协议；

　　2）任何一方未按照协议履行义务，另一方有权中止本协议；

　　3）任何一方有损害国家利益，损害国家对方及相关用户权益的行为，对方有权中止本协议。

　　甲方： 乙方：

　　甲方代表（签名）： 乙方代表（签名）：

　　联系电话：联系电话：

　　日期： 年 月 日日期： 年 月 日

整形协议书5

　　甲方：韩国韩式技术代表方（以下简称甲方）

　　乙方：XX（以下简称乙方）

　　经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协议：

　　一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。

　　二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。

　　三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。

　　四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。

　　五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。

　　六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

　　七、开展项目的收费标准经双方议定如下：

　　1、韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分，（颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾纹、额头部）；

　　2、针对每部位基础收费10万元，全面部60万元；

　　3、美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。

　　4、如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配；

　　5、如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0。5万元为一个单位，乙方自动下调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。

　　八、其他韩式手术技术合作收费标准：

　　1、韩式苹果肌10万元；

　　2、韩式下颌术10万元；

　　3、韩式富贵脸10万元；

　　4、韩式隆鼻术8万元；

　　5、韩式双眼皮3万元；

　　6、韩式眼袋术3万元；

　　7、韩式美眉术3万元。

　　九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的'利润分配，如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6。5折，甲方有权力放弃手术。

　　十、其他费用的承担及分配：

　　1、甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用；

　　2、乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用）；

　　十一、收费方式

　　1、客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金；

　　2、收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据），余下可返还给客户。

　　十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。

　　十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。

　　十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。

　　十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。

　　甲方：韩国韩式技术代表方

　　甲方签字：XX

　　日期：XXXX年XX月XX日

　　乙方：XX

　　乙方签字：XX

　　日期：XXXX年XX月XX日

　　2整形美容外科手术协议书

　　姓名：XX

　　性别：XX

　　年龄：XX

　　电话：XXXX

　　住址：XXXXXX

　　手术名称：XXXX

　　日期：XXXX年XX月XX日

　　(一)由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

　　(二)患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

　　(三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

　　(四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

　　(五)美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

　　(六)该项手术的特殊说明：(写明该手术可能发生的一切并发症)

　　(七)上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人(包括家属)已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

　　患者或家属签字：XX

　　医生签字：XX

　　3整形美容外科手术协议书

　　患者姓名：XX

　　性别：XX

　　年龄：XX

　　手术编号：XX

　　单位住址：XX

　　电话：XX

　　诊断：XX

　　手术名称：XX

　　手术日期：XX

　　术前须知：XX

　　一、整容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，不一定都能满足各种的要求，可能出现不理想或并发症，若出现上述情况，同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理，按医嘱治疗，手术费，医疗费一律不退。

　　二、患者应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，应于一周内来本院就诊，以便及时处理，延误治疗时间本人自己负责（如除皱后七天必须来院复检，以便及时处理有关不佳事项，延误时间导致效果不佳本院概不负责）。

　　三、术后在1-3月内，不准自己随意在伤口上乱擦、乱放东西，或用手刺激伤口，必须经医生同意后方可使用，否则后果自负。

　　四、手术后一个月内不准吃发性或刺激性、黑色素多的食物，包括葱、姜、蒜、辣子、鸡、鸭、鱼、海鲜等，否则产生红肿、色印本院概不负责。

　　五、患者术后有手术部位肿胀恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上），因患者年龄体质，手术部位不同而异。

　　六、患者精神异常，疤痕增生等疾病不宜手术，术前应告诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常，本院概不负责。

　　七、患者美容手术前后必须照相（如医生要求），相片为医院病历资料，本院有权选做学术交流或刊用，但不公开姓名，同意资料归医疗所用。

　　八、给患者作美容手术采用硅胶等组织代用品，渗液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身无关，患者应及时就医，医生尽快医治，患者不能因此无故纠缠。

　　九、应知道人体的两侧都不绝对相同，因此美容外科手术不可能每个人都完全一样。十、本协议经双方签字后生效，患者因美容手术与本院发生纠纷，可按手术协议处理。

　　既往史：心脏病史□、高血压病史□、糖尿病史□、肝炎病史□、麻药过敏史□、其它严重性疾病□

　　专科情况：

　　微电脑智能除皱术，不开刀30分钟一次性完成，可除去额头纹，鼻根部皱纹及眼角纹，同时上提松弛上睑，纠正三角眼，使您年轻5-10岁。

　　术前术后须知：

　　一、眼角皱纹为动力性皱纹，只能改善不能尽善尽美。

　　二、较深的皱纹，皮肤老化程度较重，术后皱纹痕迹尚存。

　　三、皮肤蚝厚皱纹较深的患者，术后可出现轻微不平，1-3月即可恢复。

　　四、因眼周有面神经的额支和额支通过及眉肌所限，故眼部二提不可过分要求，只能改善不能尽善尽美。

　　五、术后二天内，会有轻微肿胀眼周可有痕斑存在，术后冰敷18小时后热敷，一周后即可消失。

　　六、术后额部麻木、痛觉、感觉迟钝和蚁走感觉，术后1-3月可恢复。

　　七、术后有轻微脱发，因毛囊轻微受损，1-3个月可恢复。

　　八、除皱后如果五年内反弹免费再做。

　　患者或家属签字：XX

　　医师签字：XX

　　XXXX年XX月XX日

整形协议书6

　　姓名：性别：年龄：

　　电话：住址：

　　手术名称：日期：

　　（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

　　（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的`增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

　　（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

　　（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

　　（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

　　（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）

　　（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

　　患者或家属签字：

　　医生签字

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