无子女离婚协议

时间:2023-02-04 12:28:39 离婚协议 我要投稿

无子女离婚协议(15篇)

  在现在社会,各种协议频频出现,签订协议能够较为有效的约束违约行为。大家知道协议的格式吗?下面是小编精心整理的无子女离婚协议,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

无子女离婚协议(15篇)

无子女离婚协议1

  男方: ,男,汉族, 生,身份证号码:

  住址:

  女方: ,女,汉族, 生,身份证号码:

  住址:

  双方于20xx年 月 日在 人民政府的民政部门登记结婚,婚后无子女,由于双方性格不和,无法共同生活,自愿离婚,经双方协商一致,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、现有的房产为婚前男方购买、归属男方。

  三、房内的家具、家电等设施归属男方。

  四、婚前双方各自财产归各自所有,男女双方各自私人生活用品归各自所有。

  五、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

  六、在夫妻关系存续期间,考虑到婚姻存续期间,女方对家庭有较大的付出,男方愿意补偿人民币10万。男方承诺,上述款项在20xx年12月31日前一定付清。

  七、除了上述房屋、家具、家电外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于前述财产为基础。任何一方不得隐匿、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐匿前述所列财产外的`财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐匿、转移的财产的全部份额,并追究其隐匿、转移财产的法律责任,隐匿、转移方无权分割该财产。

  八、若男方未在20xx年12月31日前按时向女方支付前述10万元,则每逾期一日,其应向女方另行支付未履行金额万分之四的违约金,直至10万元全部支付完毕为止。

  九、本协议一式三份,自婚姻登记处颁发离婚证之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  十、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向女方所在地人民法院起诉。

  男方: (签名) 女方: (签名)

  年 月 日 年 月 日

无子女离婚协议2

  甲方(男方):______________

  身份证号码:______________

  住址:____________________

  联系电话:________________

  乙方(女方):______________

  身份证号码:______________

  住址:____________________

  联系电话:________________

  甲乙双方于______年______月______日在______市民政局登记结婚,甲乙双方无财产、无子女。现因双方不和,导致夫妻感情破裂,已无法继续共同生活,故双方自愿离婚并达成以下协议:

  第一条甲乙双方经过协商,自愿协议离婚,并约定于______年______月______日至______省______市婚姻登记机关为自愿离婚之登记。

  第二条甲乙双方在婚姻关系存续期间没有生育子女,故双方不涉及子女抚养事宜。

  第三条甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产,故双方不涉及分割共同财产。

  第四条甲乙双方婚前各自财产归各自所有,双方各自私人生活用品归各自所有。甲方婚前个人财产具体包括____________________。乙方婚前个人财产具体包括____________________。甲方私人生活用品有____________________。乙方私人生活用品有____________________。

  第五条甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

  第六条如果任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

  第七条在夫妻关系存续期间,考虑到婚姻存续期间,女方对家庭有较大的付出,男方愿意补偿人民币______元给女方。男方承诺,上述款项在______年______月______日前一定付清。

  第八条任何一方应保证以上所列婚内全部财产的真实性。本协议书财产分割基于前述财产为基础。任何一方不得隐匿、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐匿前述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐匿、转移的财产的全部份额,并追究其隐匿、转移财产的法律责任,隐匿、转移方无权分割该财产。

  第九条若男方未在______年______月______日前按时向女方支付上述所说的补偿款,则每逾期一日,其应向女方另行支付未履行金额万分之四的违约金,直至全部支付完毕为止。

  第十条如本协议生效后在执行中发生争议的`,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向女方所在地人民法院起诉。

  风险告知:关于争议解决方式的约定,可以选择到有管辖权法院诉讼或者选择仲裁,二者的本质区别是若约定仲裁解决仲裁一裁终局,约定向法院提起诉讼两审终审。

  第十一条本协议未尽事宜,由甲乙双方协商解决。

  第十二条本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  甲方(签名):____________

  乙方(签名):____________

无子女离婚协议3

  协议人:_________________姓名,性别,__________年_____月_____日出生,__________族,住__________市_______________路_______________号,联系方式

  协议人:_________________姓名,性别,__________年_____月_____日出生,__________族,住__________市_______________路_______________号,联系方式

  协议人双方于__________年____月____日在登记结婚。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:_________________

  一、__________与__________自愿离婚。

  二、没有子女。

  三、夫妻有座落在路号的楼房一套,价值人民币__________万元,现协商归男(女)方所有,由男(女)方一次性给付女(男)方现金3万元。房内的家用电器及家俱等等(见清单),双方同意作价_____元,归女(男)方所有,女(男)方向男(女)方支付_____元。

  四、无共同债权及债务。

  本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人:_________________

  协议人:_________________

  ___年___月___日

无子女离婚协议4

  男方:彭XX,汉族,生于1979年XX月XX日,身份证号码:XXXXXXX;

  女方:李XX,汉族,生于1988年XX月XX日,身份证号码:XXXXXXX。

  男、女双方于20xx年XX月XX日办理结婚登记,婚后未生育子女。因双方性格不合,无法继续共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能。现男女双方本着平等、自愿原则,()经协商一致,就双方自愿离婚一事达成协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、男女双方无夫妻共同财产,无夫妻共同债权。

  三、婚前双方各自财产归各自所有,男女双方各自私人生活用品及首饰归各自所有。

  四、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务,由负债方自行承担。

  五、夫妻双方不存在生活困难需要帮助情况。

  六、本协议一式三份,男女双方各持一份,交婚姻登记机关一份,自双方签字后生效。

  男方: 女方:

无子女离婚协议5

  协议人:____________________

  协议人:____________________

  协议人双方于___年__月__日在(结婚登记机关)办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,双方同意离婚并达成如下协议:

  一、双方自愿离婚。

  二、对子女抚养问题。子女抚养的归属,抚养费的确定,包括抚养的费用、支付的具体时间、地点、特别约定等(子女与何方共同生活,未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的费用、支付的方式及期限)。

  三、夫妻共同财产的拥有及其分割情况(包括房产、交通工具、家用物品、各种存款和有价债券等等的数量等等)。

  四、夫妻双方共同债权、债务的享有和清偿情况。

  五、对生活困难一方的经济帮助的.方法、期限。

  六、未与子女共同生活的一方探视权和对孩子教育权利义务的行使,以及另一方协助的约定。

  七、其他需要在协议中明确的事项

  本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人:____________________

  ___年__月__日

  协议人:____________________

  ___年__月__日

无子女离婚协议6

  男:__________________,男,汉族

  女:__________________,女,汉族

  男方和女方上认识,上登记结婚,婚后没有孩子。因为夫妻关系破裂,没有和好的可能。现夫妻双方经自愿协商一致,达成离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、夫妻共同财产的处理:

  (1)存款:双方名下现有银行存款均为人民币_________,双方均分人民币_________。分配方式:各自名下的存款不变,但男女双方应在年月日前一次性支付人民币元给女方/男方。

  (2)房屋:无

  ⑶其他财产:婚前双方财产归对方所有,双方个人生活用品、首饰归对方所有(附清单)。

  三、债务处理:

  双方确认婚姻关系存续期间没有发生连带债务,任何一方对外承担债务的,由债务人自行承担债务。(乙方在/月/日/日/在_________借的债务由乙方承担;…)

  四、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

  双方确认,夫妻共同财产已在上述第三条中明确说明。除上述房屋、家具、家电、银行存款外,无其他财产,任何一方应保证上述婚姻共同财产的真实性。

  本协议中的财产分割以上述财产为基础。任何一方不得隐瞒、谎报或者转移婚姻内共同财产或者婚前财产。除上述财产外,任何一方隐瞒或谎报财产,或在本协议签订前两年内转移或逃逸财产的,另一方有权在发现后获得另一方隐瞒、谎报或转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、谎报或转移财产的`法律责任,而谎报、转移或隐瞒的一方无权分割财产。

  因为女方4年前做了人工流产,导致身体虚弱,男方同意一次性向女方支付赔偿金资助。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性赔偿女方精神损害。上述人员应支付的金额应在之前支付。

  不及物动词违约责任约定:

  如果任何一方未能在本协议约定的期限内履行付款义务,应向另一方支付人民币违约金。

  五、关于协议生效时间的约定:

  本协议一式三份,自婚姻登记机签发《离婚证》之日起生效,双方各执一份,婚姻登记机关执一份。

  六、本协议生效后,如在执行过程中发生争议,双方应协商解决。协商不成,任何一方均可向___________________________人民法院提起诉讼。

  男:_______________________女:______________

  签名:_______________________签名:_______________________

  _________年_________月_________日_________年_________月_________日

无子女离婚协议7

  男方: ,男,汉族, 生,身份证号码:

  住址:

  女方: ,女,汉族, 生,身份证号码:

  住址:

  双方于20xx年 月 日在 人民政府的民政部门登记结婚,婚后并无子女,由于因双方性格不和,无法在一起共同生活,自愿离婚,经双方协商一致,订立离婚协议如下:

  一、男女双方都是自愿离婚。

  二、现有的房产为婚前男方购买、归属男方。

  三、房内的家具、家电等设施归属于男方。

  四、婚前双方各自财产归各自所有,男女双方各自私人生活用品归各自所有。

  五、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

  六、在夫妻关系存续的期间,由于考虑到婚姻存续期间,女方对家庭有较大的付出,男方愿意补偿人民币10万。男方承诺,上述款项在20xx年12月31日前一定付清。

  七、除上述房屋、家具、家电外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的'真实性。本协议书财产分割基于前述财产为基础。任何一方不得隐匿、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐匿前述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐匿、转移的财产的全部份额,并追究其隐匿、转移财产的法律责任,隐匿、转移方无权分割该财产。

  八、若男方未在20xx年12月31日前按时向女方支付前述10万元,则每逾期一日,其应向女方另行支付未履行金额万分之四的违约金,直至10万元全部支付完毕为止。

  九、本协议一式三份,自婚姻登记处颁发离婚证之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  十、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向女方所在地人民法院起诉。

  男方: (签名) 女方: (签名)

  年 月 日 年 月 日

无子女离婚协议8

  男方:______,男,汉族,______年__月__日生,身份证号码:__________________,住址:_____________________

  女方:______,女,汉族,______年__月__日生,身份证号码:___________________,住址:_______________________

  双方于______年__月__日在大连市人民政府的民政部门登记结婚,婚后无子女,因双方性格不和,无法共同生活,自愿离婚,经双方协商一致,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、现有的房产为婚前男方购买、归属男方。

  三、房内家具、家电等设施归属男方。

  四、婚前双方各自财产归各自所有,男女双方各自私人生活用品归各自所有。

  五、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

  六、在夫妻关系存续期间,考虑到婚姻存续期间,女方对家庭有较大的付出,男方愿意补偿人民币10万。男方承诺,上述款项在______年__月__日前一定付清。

  七、除上述房屋、家具、家电外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于前述财产为基础。任何一方不得隐匿、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐匿前述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐匿、转移的财产的'全部份额,并追究其隐匿、转移财产的法律责任,隐匿、转移方无权分割该财产。

  八、若男方未在______年__月__日前按时向女方支付前述10万元,则每逾期一日,其应向女方另行支付未履行金额万分之四的违约金,直至10万元全部支付完毕为止。

  九、本协议一式三份,自婚姻登记处颁发离婚证之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  十、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向女方所在地人民法院起诉。

  男方:(签名)女方:(签名)

  ______年__月__日______年__月__日

无子女离婚协议9

  男方:彭____,汉族,生于1979年____月____日,身份证号码:______________;

  女方:李____,汉族,生于1988年____月____日,身份证号码:______________。

  男、女双方于20xx年____月____日办理结婚登记,婚后未生育子女。因双方性格不合,无法继续共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能。现男女双方本着平等、自愿原则,()经协商一致,就双方自愿离婚一事达成协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、男女双方无夫妻共同财产,无夫妻共同债权。

  三、婚前双方各自财产归各自所有,男女双方各自私人生活用品及首饰归各自所有。

  四、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务,由负债方自行承担。

  五、夫妻双方不存在生活困难需要帮助情况。

  六、本协议一式三份,男女双方各持一份,交婚姻登记机关一份,自双方签字后生效。

  男方:

  女方:

  日期:

  日期:

无子女离婚协议10

  立协议人(下称甲方):____

  ____族

  ____年____月____日生

  住____市____区

  身份证号:________

  电话:________

  立协议人(下称乙方):____

  ____族

  ____年____月____日生

  住____市____区

  身份证号:________

  电话:________

  甲乙双方于____年____月____日在____市____区民政局登记结婚,婚后生育一子。现双方夫妻感情已经破裂,无和好可能,双方决定解除婚姻关系,自愿离婚。经过充分协商达成如下协议:

  一、夫妻双方自愿离婚,解除婚姻关系。

  二、婚生子由甲方抚养,乙方按月承担抚养费直到孩子独立生活为止,抚养费标准每月____元,每月月底乙方直接支付到甲方指定的账户(或由乙方一次性支付____元给甲方作为孩子的抚养费用)。

  三、乙方每月可探视孩子一次,甲方要予以配合。

  四、夫妻名下的不动产按下述方式分配:

  (1)坐落于____区____路的房产和坐落于____区____路的.底商归甲方所有;

  (2)坐落于____区____路的房产归乙方所有;

  (3)位于____区____路的土地使用权归乙方所有,乙方一次性补偿甲方人民币____万元;

  五、夫妻名下的动产按下述方式分配:

  (1)登记在甲方名下的________汽车归甲方所有;

  (2)以甲方名义购买的基金、股票等证券资产全部归甲方所有;

  (3)乙方占有的古玩、字画等收藏品归乙方所有,乙方一次性补偿甲方现金____万元;

  (4)甲方占有的金银首饰等私人物品全部归甲方所有;

  (5)夫妻银行存款________万元,甲方占________万元,乙方占________万元;

  六、夫妻名下的企业股权和合伙财产份额按下述方式分配:

  (1)____市________公司股权价值________万元,归乙方所有,乙方一次性补偿甲方现金____万元;

  (2)____市________企业合伙____%的财产份额归乙方所有,乙方一次性补偿甲方现金____万元;

  七、夫妻共同债权债务的处理:

  (1)夫妻对____________的债权________万元归甲方所有,在离婚登记手续完成后,甲方直接向____________主张债权,乙方给与必要的的配合;

  (2)夫妻对____________的债权________万元归乙方所有,由乙方直接向____________主张追索;

  (3)夫妻无共同债务;

  八、在夫妻财产分割过程中,如发生税费全部由乙方承担和支付。

  九、夫妻婚前财产和其他财产按婚前协议处理。

  十、夫妻无其他财产纠葛和纠纷。

  十一、本协议夫妻双方签字并领取离婚证之日起生效。

  十二、本协议一式三份,甲乙双方各持一份,婚姻登记机关一份。

  立协议人:

  ____年____月____日

无子女离婚协议11

  刘__,男,生于__年_月_日,汉族,____公司员工,住__市__路__号___室;

  陈__,女,生于____年_月_日,汉族,无业,地址同上。

  刘__与陈__于____年_月_日经人介绍结婚,婚前了解不深,认识三个月后即结婚,婚后因性格不和,经常吵闹,无法共同生活。因结婚时间很短,没有子女,没有共同财产,双方一致同意离婚,达成如下离婚协议如下:

  1、双方自愿离婚,达成一致意见;

  2、没有夫妻共同财产,没有财产争议;

  3、没有子女;

  4、婚前陈带过来的财产仍属于女方个人所有,由女方带走。

  协议人:

  __(签名)

  __(签名)

  ____年_月_日

无子女离婚协议12

  甲方(男方)姓名:

  性别:

  身份证号码:

  乙方(女方)姓名:

  性别:

  身份证号码:

  男、女双方于_年_月_日办理结婚登记,婚后未生育子女。因双方性格不合,无法继续共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能。现男女双方本着平等、自愿原则,经协商一致,就双方自愿离婚一事达成协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、男女双方无夫妻共同财产,无夫妻共同债权。

  三、婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

  四、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

  五、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的.情况。

  六、本协议一式三份,男女双方各持一份,交婚姻登记机关一份,自双方签字后生效。

  男方:

  女方:

  ____年___月___日

  ____年___月___日

无子女离婚协议13

  协议人:________________________

  协议人:________________________

  协议人______和______双方于______年______月______日在______区人民政府办理结婚登记手续。______年______月______日生育儿子______。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:

  一、方某与王某自愿离婚。

  二、儿子____由女方抚养,由男方每月给付抚养费____元,在每月____号前付清;直至付到____周岁止,____周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

  三、双方有夫妻共同财产座落在____路____小区____室商品房一套,价值人民币____万元,现协商归女方王某所有,由女方一次性给付男方方某现金____万元,此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的.家用电器及家俱归女方所有。

  四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。

  五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回王某居住地,如临时或春节探望,可提前一天与王某协商,达成一致意见后方可探望。本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议人:____________协议人:____________

  ______年____月____日______年____月____日

无子女离婚协议14

  男方:_______,_______族,_______年_______月_______日生,身份证号码:_____________________

  女方:_______,_______族,_______年_______月_______日生,身份证号码:_____________________

  男方与女方于_______年_______月_______日认识,于_______年_______月_______日在______登记结婚,婚后无子女。因______致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、夫妻共同财产的处理:

  ⑴存款:双方名下现有银行存款共_______元,双方各分一半,为_______元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于_______年_______月_______日前一次性支付_______元给女方/男方。

  ⑵房屋:无

  ⑶其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

  三、债务的处理:

  双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(_______方于_______年_______月_______日向_______所借债务由_______方自行承担)

  四、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

  双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

  本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前 二年内有转移、抽逃财产的.,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

  五、经济帮助及精神赔偿:

  因女方在四年前曾做人工流产,导致身体虚弱,男方同意一次性支付补偿经济帮助金

  _______元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费_______元。上述男方应支付的款项,均应于_______年_______月_______日前支付完毕。

  六、违约责任的约定:

  任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金_______元给对方(/按 支付违约金)。

  七、协议生效时间的约定:

  本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  八、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向______________人民法院起诉。

  男方:_____________________ 女方:_____________________

  签名:_____________________ 签名:_____________________

  签订日期:_______年_______月_______日

无子女离婚协议15

  男方:_______,男,汉族,___________年_____月____日生,身份证号码:____________________。

  女方:_______,女,汉族,___________年_____月____日生,身份证号码:____________________。

  因男女双方感情长期不合,经协议离婚。现作协议如下:

  1、债务问题

  ______年____月____日因买房欠款共________元,男女双方共同承担,女方还______元,其余______元由男方还。

  2、财产问题

  现有院一套,房屋共计六间,门面房及一楼西面一间归男方使用,其余归女方和女儿使用,但最终所有权归女儿。老家院及树木归男方,因女儿有地,地里收益二分之一归女方。家具及家用设施归女儿和女方。

  3、孩子问题

  因男方无法全身心照顾孩子,孩子跟随母亲,抚养权归女方。若男方参与抚养孩子(在女方上班期间照顾孩子),男方付抚养费每月______元,否则,男方应付女儿抚养费每月________元给女方,并与每月初给女方,逾期不付按日利息百分之十支付。若孩子遇特殊情况,如升学、重大疾病等需较大款项时,男女双方共同负担。

  4、其他问题

  男方利用门面房做生意,不得影响院内及四邻休息。

  男方:_______________

  女方:_______________

  _______年____月____日

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