农村离婚协议书合集15篇
现如今，越来越多地方需要用到协议，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。大家知道协议的格式吗？以下是小编帮大家整理的农村离婚协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
农村离婚协议书1
男方：xx，汉族，25岁，x省x县x乡x村人，住本村。
女方：xx，汉族，23岁，x省x县x乡x村人，住本村。
男女双方xx年9月1日结婚，xx年x月生一女孩xx，现就离婚事议达成如下协议，供双方遵照执行：
1、男女双方都同意离婚。
2、婚生女xx跟随男方xx共同生活，女方肖x每月给付生活费300元，以现金形式每月5日前给付，男方保证女方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由女方负责接送。
3、中电视机一台(康佳29#)，冰箱一台(新飞双门210L)，洗衣机一台(小鸭全自动)、组合音响一套归女方李x所有;组合家具一套(床、床头柜、大衣柜、梳妆台)、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套(包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机)归男方所有;各人衣服归个人所有，个人生活用品(女方首饰、化妆品、男方剃须刀等)归个人所有。无共同债务。
4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。
5、此协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。
男方：xx(签字，按手印)
女方：xx(签字，按手印)
20xx年x月x日20xx年x月x日
农村离婚协议书2
男方：王x，汉族，25岁，x省x县x乡x村人，住本村。
女方：肖x，汉族，23岁，x省x县x乡x村人，住本村。
男女双方19x年9月1日结婚，19x年12月生一女孩王x，现就离婚事议达成如下农村离婚协议书，供双方遵照执行：
1、男女双方都同意离婚。
2、婚生女王x跟随男方王x共同生活，女方肖x每月给付生活费300元，以现金形式每月5日前给付，男方保证女方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由女方负责接送。
3、夫妻共同财产中电视机一台(x29#)，冰箱一台(x双门210L)，洗衣机一台(x全自动)、组合音响一套归女方李x所有;组合家具一套(床、床头柜、大衣柜、梳妆台)、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套(包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机)归男方所有;各人衣服归个人所有，个人生活用品(女方首饰、化妆品、男方剃须刀等)归个人所有。无共同债务。
4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。
5、此农村离婚协议书范本一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。
男方：张x(签字，按手印)
女方：李x(签字，按手印)
20xx年x月x日20xx年x月x日
农村离婚协议书3
男方：______，汉族，25岁，______省______县______乡______村人，住本村。
女方：______，汉族，23岁，______省______县______乡______村人，住本村。
男女双方______年______月______日结婚，______年______月生一女孩______，现就事议达成如下协议，供双方遵照执行：
1、男女双方都同意离婚。
2、婚生女______跟随男方______共同生活，女方______每月给付生活费300元，以现金形式每月5日前给付，男方保证女方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由女方负责接送。
3、夫妻共同财产中电视机一台（康佳29#），冰箱一台（新飞双门210L），洗衣机一台（小鸭全自动）、组合音响一套归女方______所有；组合家具一套（床、床头柜、大衣柜、梳妆台）、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套（包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机）归男方所有；各人衣服归个人所有，个人生活用品（女方首饰、化妆品、男方剃须刀等）归个人所有。无共同债务。
4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。
5、此协议一式三份，男女双方各持一份，交一份。自双方签字后生效。
男方：______（签字，按手印） 女方：______（签字，按手印）
______年______月______日 ______年______月______日
农村离婚协议书4
男方：张x，男，38岁，xx化纤厂职工，王某之夫。
女方：王x，女，36岁，xx乡xx村村民，张某之妇。
由于夫妇感情破裂，双方同意离婚，并协商达成如下协议：
1、共生未成年女儿张小x随其母王x生活，共同抚养。张某每年付给王某供其女儿生活和上学的费用贰仟元。每年的农历正月十五日前一次付清。女儿上大学期间，每年增付壹仟元，至分配工作自立为止。增付部分，每年暑假期间一次付清。
2、对双方的.老人，各尽自己的赡养义务，不得给对方提要求。
3、房子三间归王x所有，庄基一处也归王x使用。摩托车一辆、电冰箱一台归张某所有。其余细小家物，均归王x及其女儿所有。
4、本协议一式两份，双方各执一份。待到民政部门审核，办理离婚手续后生效。
男方：张x
女方：王x
立协人
民政部门审核
（签章）（签章）（盖章）
x年只月x日
农村离婚协议书5
男方：王xx，汉族，25岁，xx省xx县xx乡xx村人，住本村。
女方：肖xx，汉族，23岁，xx省xx县xx乡xx村人，住本村。
男女双方19xx年9月日结婚，19xx年2月生一女孩王xx，现就离婚事议达成如下协议，供双方遵照执行：
1、男女双方都同意离婚。
2、婚生女王xx跟随男方王xx共同生活，女方肖xx每月给付生活费300元，以现金形式每月5日前给付，男方保证女方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由女方负责接送。
3、夫妻共同财产中电视机一台（康佳29#），冰箱一台（新飞双门20L），洗衣机一台（小鸭全自动）、组合音响一套归女方李xx所有；组合家具一套（床、床头柜、大衣柜、梳妆台）、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套（包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机）归男方所有；各人衣服归个人所有，个人生活用品（女方首饰、化妆品、男方剃须刀等）归个人所有。无共同债务。
4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。
5、此协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。
男方：张xx（签字，按手印）女方：李xx（签字，按手印）
20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日
农村离婚协议书6
男方：某某，男，汉族，年月日生，住，身份证号码：
女方：某某，女，汉族，年月日生，住，身份证号码：
男方与女方于年月认识，于年月日在登记结婚，婚后于年月日生育一儿子/女儿，名。因致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子/女儿由女方抚养，随同女方生活，抚养费（含托养费、教育费、医疗费）由男方全部负责，男方应于年月日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费（/男方每月支付抚养费元，男方应于每月的1－5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号：）。
在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。（/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。）
三、夫妻共同财产的处理：
⑴存款：双方名下现有银行存款共元，双方各分一半，为元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于年月日前一次性支付元给女方/男方。
⑵房屋：夫妻共同所有的位于xxx的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于年月日前一次性补偿房屋差价元给男方。
⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有（附清单）。
四、债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的`，由负债方自行承担。（/方于年月日向xxx所借债务由方自行承担……）
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿：
因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项，均应于年月日前支付完毕。
七、违约责任的约定：
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方（/按支付违约金）。
八、协议生效时间的约定：
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向xxx人民法院起诉。
男方：女方：
签名：签名：
XXXX年XX月XX日
农村离婚协议书7
男方： ， 年 月 日出生，身份证号为：;
女方：， 年 月 日出生，身份证号为：;
我们双方于年月日在(填结婚证公章名称)婚姻登记处办理结婚登记手续，结婚证字号为：第 号。现夫妻因(什么原因)办理协议离婚，双方自愿达成如下协议：
1、×××与×××自愿离婚。
2、婚生儿子(女儿)姓名、XXXX年X月X日出生，由XXX携带抚养，男方(女方)从XX起需支付儿子(女儿)抚养费人民币 元，年限至儿子(女儿)满18周岁止，在不影响儿子(女儿)学习或生活的情况下，有探视儿子(女儿)的权利，男方(女方)有协助对方探视儿子(女儿)的义务;
3夫妻共同财产分割：不动产：位于(地址按房产证地址填写、姓名、房产证号、土地证号XXX，离婚后房屋产权归男方或女方;动产：家私、摩托车、小车(注明车牌)。
4婚姻续存期间的.债权债务如何处理;
5、夫妻之间是否需要对方的经济补偿。
本协议一式叁份，男女双方各执一份，婚姻登记处存档一份，自签字之日起生效，叁份具有同等法律效力。以上未列明的有关事宜，须经双方协商一致解决，协商不成的可以通过法律途径解决。
男方签名(或指模)： 女方签名(或指模)：
年 月 日 年 月 日：
农村离婚协议书8
男方：________，汉族，______年___月___日出生，住址_____________________，住本村。
女方：________，汉族，______年___月___日出生，住址_____________________，住本村。
男女双方______年___月___日结婚，______年___月___日生一女孩_______，现就离婚事议达成如下协议，供双方遵照执行：
1、男女双方都同意离婚。
2、婚生女_______跟随男方_______共同生活，女方_______每月给付生活费300元，以现金形式每月5日前给付，男方保证女方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由女方负责接送。
3、夫妻共同财产中电视机一台（康佳29#），冰箱一台（新飞双门210L），洗衣机一台（小鸭全自动）、组合音响一套归女方________所有；组合家具一套（床、床头柜、大衣柜、梳妆台）、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套（包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机）归男方所有；各人衣服归个人所有，个人生活用品（女方首饰、化妆品、男方剃须刀等）归个人所有。无共同债务。
4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。
5、此协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。
男方：（签字，按手印）
______年___月___日
女方：（签字，按手印）
______年___月___日
农村离婚协议书9
立协议人：____
男方：____
女方：____
男方与女方现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：____
一、双方婚生女_____由男方抚养，女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处。
二、双方共同财产分割方案如下：____
夫妻双方共有的位于上海市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：____
离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。
为保障子女的居住和生活环境，女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。
三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的'医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出______部分，由男方承担。
四、双方各自名下的其它财产归各自所有。
五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人：____
男方：____(签字)女方：____(签字)
___年___月___日___年___月___日
(本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份)
农村离婚协议书10
男方：，男，出生于1987年12月27日，汉族，农民，家住安岳县永顺镇，联系电话：xxxxxx
女方：，女，出生于1985年9月10日，汉族，农民，家住安岳县天马乡3村10社。联系电话：xxxxxx
男女双方于xxxx年办理登记结婚手续。婚后，有婚生子代一、代二，现年分别为x岁和x岁。婚后没有共同财产。有共同债务xxx元。现因夫妻双方长期性格不合，感情破裂，经双方充分协商，达成如下协议:
第一，男女双方自愿离婚。
第二，婚生子代一由女方覃X监护抚养，抚养费由覃X承担。婚生子代二由男方代先X监护抚养，抚养费由代先X承担。
第三，离婚后，在不影响孩子学习、生活的情况下，在过年过节期间，男女双方有权互相探望对方抚养的.孩子。
第四，婚姻存续期间，男女双方有共同债务x元由支付。
第五，婚姻存续期间，没有其它债权债务。
第六，离婚后，双方互不干涉对方的生活。
第七，本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
第八，如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。
男方签名：xxx
女方签名：xxx
20xx年×月×日
农村离婚协议书11
男方：____，身份证号：____，住址：____区街道(身份证地址)。
女方：____，身份证号：____，住址：____区街道。
男女双方于___年___月___日登记结婚，于___年___月___日生儿子。现因夫妻感情破裂，已无和好可能，在平等、自愿的基础上，经双方共同协商，达成协议如下：____
一、双方自愿离婚。
二、儿子由男方监护抚养，女方支付抚养费元/月，一年一付，每___年___月___日前支付，上述款项包括学费、生活费、女方应付至儿子大学毕业。(考虑到通货膨胀因素每年适当递增位____%)，但如遇儿子重大疾病住院治疗或意外伤害等特殊情况需较大开支，由双方各半承担;
三、夫妻共同财产按以下分割：____
1、男方一次性支付女方____万元(该款包括但不限于女方拆迁补偿、安置、过渡、奖励等费用)，在双方办理离婚登记手续后，当日付清。
2、车辆归男方所有;
3、现有家具、家电等家庭用品全部归所有。
4、双方目前自有现金归各自所有。
四、双方无共同债权、债务。婚姻关系存续期间个人债务由个人承担，与对方无涉。
五、女方对儿子享有探视权，男方应积极配合，原则上每月次，具体时间、方式双方另行协商。
六、本协议书一式三份，男女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
男方：____女方：____
___年___月___日___年___月___日
农村离婚协议书12
男方：____________，____年____月____日出生，民族：____族，工作单位：____________，现住址：____________。
女方：____________，____年____月____日出生，民族：____族，工作单位：____________，现住址：____________。
双方于____年____月____日在____市____城区（县）人民政府的民政部门登记结婚，现因____________（注：指感情不和等）的原因，导致夫妻感情破裂，无法共同生活，现自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：
一、男方____________与女方____________自愿离婚。
二、婚生女______由女方抚养，由男方每月给付抚养费750元，每年付一次，在每年__月__号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。（付款时间和方式可以你们再行协商）
三、男方______可在每月的第一个星期六早上八点接女儿到其居住地，于星期日早上九点送回女方______居住地，如临时或春节探望，可提前一天与女方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
四、夫妻有座落在__路__号的楼房一套（房子具体地址，门牌号，面积写明），价值人民币28万元，现协商归女方所有，房内的家用电器及家俱等等（可附清单），归女方所有。
五、夫妻座落在__路__号的楼房一套（房子具体地址，门牌号，面积写明），价值人民币41万元，现协商归男方所有，房内的'家用电器及家俱等等（可附清单），归男方所有。因该房子在____银行的贷款25万元全部由男方偿还，与女方没有关系，女方不负责偿还。
六、共同存款6万元，归男方__元，女方__元。
七、双方各自名下的其它私人财产（如首饰、衣服等）归各自所。
八、夫妻再无其他共同债权及债务。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
男方：____________女方：____________
________________年________月________日
农村离婚协议书13
男方：____某某，男，汉族，_____年___月___日生，住____________，身份证号码：___________________
女方：____某某，女，汉族，_____年___月___日生，住____________，身份证号码：___________________
男方与女方于_____年___月认识，于_____年___月___日在___登记结婚，婚后于_____年___月___日生育一儿子/女儿，名______。因_____________致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：____
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：____
儿子/女儿_____由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于______年___月___日前一次性支付_____元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费_元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的XX银行帐号：___________________)。
在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)
三、夫妻共同财产的处理：____
⑴存款：____双方名下现有银行存款共_元，双方各分一半，为_____元。分配方式：____各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于_____年___月___日前一次性支付_____元给女方/男方。
⑵房屋：____夫妻共同所有的位于房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于_____年___月___日前一次性补偿房屋差价_____元给男方。
⑶其他财产：____婚前双方各自的`财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债务的处理：____
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(男方/女方于______年___月___日向_____所借债务由_____方自行承担……)
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：____
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神损害赔偿：____
因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费_____元。上述男方应支付的款项，均应于______年___月___日前支付完毕。
七、违约责任的约定：____
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金_____元给对方(/按支付违约金)。
八、协议生效时间的约定：____
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向X人民法院起诉。
男方：________________ 女方：________________
签名：________________ 签名：________________
______年___月___日 ______年___月___日
农村离婚协议书14
协议人：____方，男，______年___月___日出生，住______市路号，身份证号：____
协议人：____王，女，______年___月___日出生，住______市路号，身份证号：____
协议人方某王某双方于______年___月___日在______区人民政府办理结婚登记手续。______年___月___日生育儿子。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：____
一、方某与王某自愿离婚。
二、儿子方由女方抚养，由男方每月给付抚养费600元，在每月5号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的`有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。
三、双方有夫妻共同财产坐落在路______小区______室商品房一套，价值人民币80万元，现协商归女方王某所有，由女方一次性给付男方方某现金38万元，此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。
四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的名下则由谁来承担。
五、方某可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地，于星期日下午五时送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致意见后方可探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：____
___年______月______日
协议人：____
___年______月______日
农村离婚协议书15
男方：____，___年______月______日出生，民族：_______族，现住址：____路号。
女方：____，___年______月______日出生，民族：_______族，现住址：____路号。
双方于___年______月______日在___人民政府的民政部门登记结婚，结婚证字号为：____。现因感情不和的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《民法典》的规定达成如下协议：____
一、男女双方自愿离婚。
二、子女的.抚养：____
1、双方于___年______月______日生育有一男孩，取名：____，离婚后孩子随___方直接抚养生活，由女方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)___元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
2、___方可在每月的星期六起至周日接孩子随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。孩子十周岁以上时，探望权的行使应尊重女儿的意见，不可强行按本协议执行。
三、夫妻共同财产的分割：____
1、房产：____a夫妻双方婚后购有坐落在号______小区___栋___室的楼房一套，登记在男方/女方(或双方)名下，属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归所有(注：____包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记手续。
2、机动车辆：_______年______月______日购有赣B___牌汽车一辆，离婚后归___方所有。
3、债权与债务：____无任何贷款和债务。
4、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
5、其他补充：____
我们自愿离婚，完全同意协议书各项安排，亦无其他不同。本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记处一份，具有同等法律效力。
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
男方：____
女方：____
______年___月___日
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